脑梗塞一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-09-07 08:56
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【病案介绍】
主诉
1.1型糖尿病：多见于青少年和儿童，三多一少症状明显，易发生确定酸中毒，呈胰岛素绝对缺乏，需终身依赖胰岛素治疗。2.继发性糖尿病：多见于库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等由于皮质醇，儿茶酚胺、生长素等增多引起血糖升高，多有原发病症状和体征，且随原发病减轻而血糖降低。3.Prader-Willü综合征：是一种遗传学的肥胖综合征，临床以多食、肥胖、肌张力低下、性腺功能低下和生长激素缺乏为特征。
现病史
患者无明显诱因于7小时突发左侧肢体无力，直线行走不稳，言语不利，血压：190/80mmhg，就诊于县医院，查头CT：多发腔隙性脑梗塞，急性医师要求其住院治疗，患者未住院，在小诊所静点丹红注射液治疗，病情未缓解，由家属送来我院就诊，为求进一步治疗，门诊以“脑梗塞”为诊断收入我科。病后无剧烈头痛、无意识障碍、无二便失禁。现证见：左侧肢体无力，言语不利，左侧下肢沉重感，直线行走不稳，饮食少，二便正常，夜眠欠佳。
既往史
既往高血压病病史10年，最高达200/80mmhg。间断性口服拜新同控制血压；无传染病及外伤、手术史
查体
T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：180/90mmHg
。神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
。神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
。神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
鉴别诊断
。神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
诊治经过
。神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
诊断结果
。神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【分析总结】
。神清，言语不利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心律88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
病例来源：爱爱医
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