脑梗塞伴下肢动脉斑块形成
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-09-07 00:36
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【病案介绍】
主诉
女性,81岁
双下肢体活动无力伴右下肢麻木疼痛一周，加重一天
现病史
患者无明显诱因于1周前突发双侧肢体活动无力，右下肢麻木，持续性疼痛，就诊于我院，当时门诊给予口服中药治疗，未住院治疗，一天前患者无力症状进一步加重，伴右下肢麻木、疼痛，急来我院就诊，为求进一步诊疗，门诊以“脑梗塞”为诊断收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。 现症见：双下肢肢体活动无力，右下肢肢体麻木，持续性疼痛，右下肢偶有浮肿，行走不稳，饮食可，二便正常，夜眠一般。
既往史
“糖尿病”病史16年，平素口服药物治疗，血糖控制良好；"高血压”病史15年，平素口服中药降压，血压最高达190/100mmhg左右；否认“冠心病”病史.
查体
T：36.6℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg
。神清，言语语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗淡、苔白、脉细涩。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
辅助检查
。神清，言语语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗淡、苔白、脉细涩。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
【诊治过程】
初步诊断
。神清，言语语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗淡、苔白、脉细涩。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
鉴别诊断
。神清，言语语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗淡、苔白、脉细涩。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
诊治经过
。神清，言语语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗淡、苔白、脉细涩。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
诊断结果
。神清，言语语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗淡、苔白、脉细涩。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
【分析总结】
。神清，言语语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗淡、苔白、脉细涩。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。足背动脉搏动减弱。
病例来源：爱爱医
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