【病案介绍】
主诉
。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质红，苔少，脉弦细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律56次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,全腹无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性。
现病史
。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质红，苔少，脉弦细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律56次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,全腹无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性。
既往史
。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质红，苔少，脉弦细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律56次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,全腹无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。神清，言语缓慢，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
。神清，言语缓慢，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
1、腔隙性脑梗塞
2、高血压病3级
3、2型糖尿病
4.肾功能不全
鉴别诊断
患者此病为急性起病，进行性加重，未见头痛剧烈及恶心、呕吐及意识障碍，可结合头部CT检查结果，同“急性脑出血”相鉴别
诊治经过
内科二级护理、低盐低脂饮食、自主**等。配合静脉静滴谷红注射液10ml日一次静点胞二磷胆碱0.1日一次改善循环。口服盐酸贝那普利降压，口服金水宝、黄葵胶囊治疗肾功能不全，皮下注射胰岛素降糖
诊断结果
1、腔隙性脑梗塞
2、高血压病3级
3、2型糖尿病
4.肾功能不全
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