【病案介绍】
主诉
女性,38岁,职工
间断恶心20余天入院。
现病史
患者缘于入院前20余天无明显诱因出现食欲不振伴恶心,无呕吐,伴下腹部不适,不伴腹痛、腹泻,不伴胸痛、胸闷,在家未予治疗,为求进步诊治而来我院,门诊查胃镜示胃溃疡,十二指肠溃疡。遂以胃溃疡入住我院我科。患者自发病以来,神志清,精神可,食欲欠佳,睡眠及二便均正常。
既往史
高血压病史5年余,平时口服”马来酸依那普利片10mg/1次,血压控制欠佳,2型糖尿病病史2个月,平时口服盐酸二甲双胍、格列呲嗪片",血糖控制情况不详,否认冠心病病史,否认慢性支气管炎等慢性疾病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：109次/分，R：18次/分，BP：155/144mmHg
。发有正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律109次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
镜示:胃溃疡,十二指肠溃疡,慢性非萎缩性胃炎
【诊治过程】
初步诊断
1.胃溃疡;2.十二指肠溃疡;3.慢性胃炎;4.高血压3级;5.2型糖尿病。
鉴别诊断
胃癌:多有慢性胃炎病史,老年发病,进行性消瘦,表现纳差及恶心、呕吐。必要时内镜取活检进一步检查
诊治经过
送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能等,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药
诊断结果
1.胃溃疡;2.十二指肠溃疡;3.慢性胃炎;4.高血压3级;5.2型糖尿病。
全部评论
建议：患者密切配合医生指导及护士的宣教，积极改变自己的饮食习惯，低脂低盐低糖，禁辛辣，油炸食物多食维生素水果，青菜类，清淡饮食，服用药物及时同医生交流，不能自已私自感觉调整，症状好的就停不好再吃的习惯，否则影响治疗效果，难免疾病反复发作。