【病案介绍】
主诉
男性,80岁,农民
食欲差,乏力15天入院。
现病史
患者缘于入院前15天,无明显诱因出现食欲差,无恶心、呕吐,无明显返酸、烧心,进食量极少,伴乏力,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻,大小便如常,无进行性消瘦。在家未诊治,亦无好转,今为进一步诊治而来我院。胃镜示:贲门癌侵袭食管及胃底，慢性非萎缩性胃炎;遂以：胃恶性肿瘤”入住我院我科。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲差,睡眠可,大小便如常
既往史
既往发现高血压病史1.5年,高时200/100mmHg,口服“复方利血平片2片1/日”治疗,1个月前出现尿频、尿不尽感,自服氧氟沙星”治疗稍好转;无冠心病、糖尿病病史,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg
。发育正常,营养一般,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律齐,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。
辅助检查
胃镜示:贲门癌侵袭食管及胃底，慢性非萎缩性胃炎
【诊治过程】
初步诊断
1.胃恶性肿瘤;2.高血压3级
鉴别诊断
食管胃底曲张长静脉破裂出血;临床表现为脾大,脾功能亢进、呕血或黑便,食管吞钡线检查可助诊断
诊治经过
送检血常规、血糖血脂、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药
诊断结果
1.胃溃疡;2.高血压3级
全部评论