头晕伴恶心、呕吐3小时
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-20 16:50
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【病案介绍】
主诉
女性，61岁，农民
主因头晕伴恶心、呕吐3小时入院。
现病史
患者缘于入院前3小时无明诱因出现头晕伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物;无视物旋转,无腹痛,无意识障得及大小便失禁。患者当时测血压“200/110mmhg”,在家口服硝苯地平等药物治疗,症状无明显缓解,患者为进一步诊治急来我科就诊,查头CT示:脑萎缩。遂以“脑供血不足”入我科。患者自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往2型糖尿病病史15年,胰岛素皮下注射治疗,血糖控制可;高血压病史12年,血压高达140-180/5-100mmHg,未规律口服药物,血压控制差;慢性肾功能衰竭4年,规律血液透析治疗。否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。无输血史。预防按种史不详。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：184/59mmHg
·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双側瞳孔等大、等圆,问按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双側瞳孔等大、等圆,问按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双側瞳孔等大、等圆,问按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双側瞳孔等大、等圆,问按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双側瞳孔等大、等圆,问按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【其他】
·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双側瞳孔等大、等圆,问按、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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