脑梗塞合并肺炎一例
发布人：
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-15 17:22
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【病案介绍】
主诉
患者男性66岁退休
走路不稳，呛咳九年，加重伴发热，咳嗽四天。
现病史
症见:走路不稳，头晕，发热、咳嗽、咳少量白痰、胸闷气短，饮食可，寐欠安，尿频尿急，大便秘。
既往史
既往体健
查体
T：38.5℃，P：104次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
神志清楚，舌质暗谈，苔白腻，脉沉细。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。心律104次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿。专科检查:双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，四肢肌力4级，左张力正常，双侧腱反射亢进，双侧Babinski征(+)。
辅助检查
血常规:白细胞数目4.8X10^9/L，中性粒细胞百分比87.8%，紅细胞数目4.6X1012/，血红蛋白147g/L，血小板数目127X10"^9/L;支原体阴性;肝功:DBIL直接胆红素7.4umol/L,肾功:PA前白蛋白149.3mg/L，血脂:HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.92mmol/L，APOA1载脂蛋白A0.68g/L，APOB载脂蛋白B0.59g/L，Lp(a)脂蛋白(a)305mg/L，离子:Na钠133mmol/L,C1氣95.4mmol/L，血糖:葡萄糖9.3mmol/L，HbA1c糖化血红蛋白10.17%，超敏C反应蛋白3mg/L，C反应蛋白145.94mg/L，凝血:纤维蛋白原4.33g/L,餐后2h血糖11.46mmol/L;头+肺CT:1、脑干疑似缺血灶，2、颅内多发腔梗，B.脑白质脱髓鞘，4、右肺下叶感染性病变，5、双肺间质性炎症，6、纵膈淋巴结略肿大。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断:中风病中经络
气虚血瘀证
西医诊断:脑梗塞
冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组2型糖尿病肺炎颈椎病
鉴别诊断
中医鉴别诊断本病可与中风中脏腑相鉴别，两者均有肢体活动不利，但中风中脏腑可见突然昏仆，不省人事，可与本病相鉴别。
西医诊断依据老年男性，高血压30余年，2型糖尿病20余年，颈椎病28年，行间盘置换手木，冠心病多支病变4年，于2014年5月及2015年8月二次冠脉造影分别放入三枚支架，症见。走路不稳，头晕，发热、咳嗽咳少量白疚，，饮食可，寐欠安，尿频尿急，大便秘。查体，神志清楚，体温:38.50，脉搏:104次1分，呼吸。18次分，血压，160/100mHs。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。双肺呼吸音粗，未闻及于湿性啰音。心律104次分，律齐，心音正常，各辦膜听诊区末闻及病理性杂音，腹轨，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿。专科检查:双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，四肢肌力4级，左张力正常，双侧腱反射亢进，双侧Babinski征
(+)。辅助检查，
西医鉴别诊断:本病可与脑出血相鉴别。脑出血见剧烈头痛，恶心，呕吐，伴意识障碍等症状，可与本病相鉴别。
诊断结果
中医诊断:中风病中经络
气虚血瘀证
西医诊断:脑梗塞
冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组2型糖尿病肺炎颈椎病
【其他】
【诊疗经过】
1.老年病科入院常规;2.二级护理，3.糖尿病饮食。4.中医中药
1)中药扬剂:补阳还五汤加减，治祛益气话血通络，方药如下，
黄芪50g当归20g赤芍10g丹参30g川芎15g地龙15g酒大黄5g桃仁10g红花10g牛膝10g鸡血藤30g稀莶草30g水煎，日一剂，每次200m1早晚口服。
【病例分析】
中医辨病辩证依据:患者肢体活动不利，属“中风病”。因发病时神志清楚属中经络范畴。患者素体年老体弱，气血亏虚，气虚无力推动血液运行，清窍失养，故头晕:瘀血阻滞脑窍，故走路不稳:气虚则四肢无力，感受风寒之邪，故啄嗽、咳痰、发热，舌质暗淡，苔白，脉沉
均为气虚血瘀之证。四诊合参，中医辨证为气虚血瘀证。
病例来源：爱爱医
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全部评论
您好！根据病情介绍，建议采用中西药结合，配合吞咽等康复训练治疗脑梗塞后引起的吞咽功能障碍，肺炎。