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脑梗塞合并肺炎一例

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-15 17:22

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病例摘要

【基本信息】男,66岁,退休

【病案介绍】

主诉

患者男性66岁退休
走路不稳,呛咳九年,加重伴发热,咳嗽四天。

现病史

症见:走路不稳,头晕,发热、咳嗽、咳少量白痰、胸闷气短,饮食可,寐欠安,尿频尿急,大便秘。

既往史

既往体健

查体

T:38.5℃,P:104次/分,R:18次/分,BP:160/100mmHg
神志清楚,舌质暗谈,苔白腻,脉沉细。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性哕音。心律104次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾无叩击痛,双下肢无浮肿。专科检查:双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,伸舌居中,四肢肌力4级,左张力正常,双侧腱反射亢进,双侧Babinski征(+)。

辅助检查

血常规:白细胞数目4.8X10^9/L,中性粒细胞百分比87.8%,紅细胞数目4.6X1012/,血红蛋白147g/L,血小板数目127X10"^9/L;支原体阴性;肝功:DBIL直接胆红素7.4umol/L,肾功:PA前白蛋白149.3mg/L,血脂:HDL-C高密度脂蛋白胆固醇0.92mmol/L,APOA1载脂蛋白A0.68g/L,APOB载脂蛋白B0.59g/L,Lp(a)脂蛋白(a)305mg/L,离子:Na钠133mmol/L,C1氣95.4mmol/L,血糖:葡萄糖9.3mmol/L,HbA1c糖化血红蛋白10.17%,超敏C反应蛋白3mg/L,C反应蛋白145.94mg/L,凝血:纤维蛋白原4.33g/L,餐后2h血糖11.46mmol/L;头+肺CT:1、脑干疑似缺血灶,2、颅内多发腔梗,B.脑白质脱髓鞘,4、右肺下叶感染性病变,5、双肺间质性炎症,6、纵膈淋巴结略肿大。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:中风病中经络 气虚血瘀证 西医诊断:脑梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组2型糖尿病肺炎颈椎病

鉴别诊断

中医鉴别诊断本病可与中风中脏腑相鉴别,两者均有肢体活动不利,但中风中脏腑可见突然昏仆,不省人事,可与本病相鉴别。 西医诊断依据老年男性,高血压30余年,2型糖尿病20余年,颈椎病28年,行间盘置换手木,冠心病多支病变4年,于2014年5月及2015年8月二次冠脉造影分别放入三枚支架,症见。走路不稳,头晕,发热、咳嗽咳少量白疚,,饮食可,寐欠安,尿频尿急,大便秘。查体,神志清楚,体温:38.50,脉搏:104次1分,呼吸。18次分,血压,160/100mHs。舌质暗淡,苔白腻,脉沉细。双肺呼吸音粗,未闻及于湿性啰音。心律104次分,律齐,心音正常,各辦膜听诊区末闻及病理性杂音,腹轨,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾无叩击痛,双下肢无浮肿。专科检查:双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,伸舌居中,四肢肌力4级,左张力正常,双侧腱反射亢进,双侧Babinski征 (+)。辅助检查, 西医鉴别诊断:本病可与脑出血相鉴别。脑出血见剧烈头痛,恶心,呕吐,伴意识障碍等症状,可与本病相鉴别。

诊断结果

中医诊断:中风病中经络 气虚血瘀证 西医诊断:脑梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压极高危组2型糖尿病肺炎颈椎病

【其他】


【诊疗经过】 1.老年病科入院常规;2.二级护理,3.糖尿病饮食。4.中医中药 1)中药扬剂:补阳还五汤加减,治祛益气话血通络,方药如下, 黄芪50g当归20g赤芍10g丹参30g川芎15g地龙15g酒大黄5g桃仁10g红花10g牛膝10g鸡血藤30g稀莶草30g水煎,日一剂,每次200m1早晚口服。
【病例分析】 中医辨病辩证依据:患者肢体活动不利,属“中风病”。因发病时神志清楚属中经络范畴。患者素体年老体弱,气血亏虚,气虚无力推动血液运行,清窍失养,故头晕:瘀血阻滞脑窍,故走路不稳:气虚则四肢无力,感受风寒之邪,故啄嗽、咳痰、发热,舌质暗淡,苔白,脉沉 均为气虚血瘀之证。四诊合参,中医辨证为气虚血瘀证。

病例来源:爱爱医

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刘卫兵 心理咨询科国家二级心理咨询师

您好!根据病情介绍,建议采用中西药结合,配合吞咽等康复训练治疗脑梗塞后引起的吞咽功能障碍,肺炎。