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中风一例

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-23 11:52

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病例摘要

【基本信息】女,56岁,退休

【病案介绍】

主诉

患者女性56岁退休
右侧肢体活动不利18天余。

现病史

症见,右侧肢体活动不利,无肢体麻木,无头晕头沉,无视物旋转,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无吞咽困难,舌暗红,苔白腻,脉弦滑,纳食可,寐差,二便调。

查体

T:36.6℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:150/100mmHg
查体:神清,mnHg,舌质谈红,苔白腻,脉弦滑。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,鼻唇构对称,伸舌居中,右侧下肢近端肌力3级,远端肌力0级,肌张力正常,右侧上肢近端肌力2级,远端肌力0级,肌张力正常,右侧侧掌颌反射(-),右侧Hoffmarn征(+),右侧侧Babinski征(+)。

辅助检查

脑功能成像(自备)阅;桥脑梗塞,多发腔梗。

【诊治过程】

初步诊断

中医初步诊断:中风病 肝阳上亢,脉络瘀阻证西医初步诊断:脑梗塞 3级高血压极高危组

鉴别诊断

中医鉴别诊断,同中风相鉴别,中风也可见头晕症状,但以半身不遂,口舌歪斜,甚则突然昏倒,不省人事为主要表现,故可相鉴别。 西医鉴别诊断:本病应与脑出血相鉴别,脑出血多在动态中发病,头部CT可见高密度影像,脑梗塞多在静态中发病,头部CT可见低密度影像,故可相鉴别。

诊断结果

中医诊断:中风病 肝阳上亢,脉络瘀阻证 西医诊断:脑梗塞 3级高血压极高危组

【其他】


【诊疗经过】 根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案,治宜益气活血通络,把处置如下, 老年病科入院常规;二级护理:低盐低脂饮食;完善相关检查,明确诊断;中医中药: (1)中医外治法(1)针灸治疗:取百会,风池,肩题、曲池、外关、合谷、髀关、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、太溪、三阴交,太冲。日次30分留针;(2)子午流注开穴法、中医定向透药疏通经络。(3)运动疗法、作业疗法改善肢体功能锻炼,防止废用综合症。
【病例分析】 西医治疗 (1)抗血小板凝集:阿司匹林肠溶片100mg,日一次睡前口服; 硫酸氢氯吡格雷片75mg日一次口服:(2)调制稳定斑块:阿托伐他汀钙片20mg,睡前口服;(3)降压:硝苯地平缓释片10mg日两次口服;5、请上级医师看病人,问患者家属交待病情;

病例来源:爱爱医

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刘卫兵 心理咨询科国家二级心理咨询师

中风,多指内伤病证的类中风,多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语,口舌歪斜,偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。并具有起病急、变化快,如风邪善行数变之特点的疾病。