主诉

女性，71岁，已婚，汉族，农民。
发现左肺占位7月余，右侧肢体乏力1周。

现病史

患者缘于7月余前无明显诱因出现间断左侧胸痛,呼吸时加重,无发憋、气短,无咳嗽、咳痰等不适,就诊于北京某肿瘤医院,行胸部CT提示左肺占位性病变,考虑恶性病变可能性大。行支气管镜检查未见明显异常,且患者拒绝行胸腔穿刺术明确病理。出院后患者未行进一步治疗。1月余前,患者出现饮水呛咳、声音嘶哑。1周前,患者出现右上肢乏力,于当地县医院行头颅MR1示:左侧顶叶异常信号,周围不规则水肿带,考虑占位性病变,建议增强检查,右侧基底节区腔隙性梗塞,脑白质脱髓鞘改变。给予脱水降颅压等对症治疗后无明显缓解。现患者为行进一步治疗入院。

既往史

既往“糖尿病”病史10余年,规律口服药物二甲双胍、格列吡嗪降糖治疗,血糖控制不详;“高血压”病史8年余,血压最高达180/110mmHg,未规律口服降压药物,血压控制不详,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.2℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：160/110mmHg
神清,精神可,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律70次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,右上 肢肌力减退,双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:WBC7.38×109/L.HGB146 g/L,PLT247×109/L,NEU5.0×109/L,NEU%67.5%;急诊1+2:K3.40mmol/L, CL97mmol/L,GLU12.0mmol/L。大生化:TP57.9g/L,GLB19.4g/L,PA187mg/L,GLU 14.32mmol/L,LDLC3.58mmol/L,余未见明显异常。糖化血红蛋白:9.94%。凝血四 项:APTT18.9s,FIB1.81g/L,D二聚体:＞5.0mg/L；肿瘤五项:CEA386.05ng/ml, CA125164.0U/ml,CA199253.35U/ml,余正常。尿常规:尿糖4+。传染四项未见明显异常。头颅MRI:1.左侧顶叶结节伴水肿,考虑转移瘤;2.右侧尾状核头软化灶形成。心电图示:窦性心律,T波改变。NSE:14.58ug/L。胸部+上腹部CT平扫+增强:1.符合左肺中央型肺癌伴纵隔、左肺门淋巴结转移表现；2.主动脉硬化改变;3.肝左叶钙化灶;4.脾脏钙化灶;5.两侧肾上腺CT平扫及增强未见明显异常。后复查血常规:WBC9.26X109/L,HGB132g/L,PLT197×109/L,NEU6.3×109/L,NEU%67.8%；急诊1+2:K2.70mmol/L,CA1.94mmol/L,CL96mmol/L,GLU10.6mmol/L,CREA42.0umol/L。复査电解质:K3.70mmol/L,CA1.96mol/L,余正常。

初步诊断

1.左肺恶性占位性病变2.脑转移瘤3.腔隙性脑梗死4.2型糖尿病5.高血压3级(极高危)

鉴别诊断

1.肺结核球多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段,一般无症状,病灶边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。 2.肺脓肿起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平。 3.肺转移瘤患者有原发肿瘤病史,胸部影像学检查示肺内多发片状阴影,咳嗽症状常不明显。

诊断结果

1.左肺癌纵隔淋巴结转移肺门淋巴结转移脑转移2.腔隙性脑梗死3.2型糖尿病4.高血压3级(极高危)5.低钾血症

【诊疗经过】 给予甘露醇注射液脱水降颅压、泮托拉唑钠抑酸、胸腺五肽注射液提高免疫力、康艾注射液辅助抗肿瘤、纠正电解质紊乱等对症治疗。患者为肺癌晩期,考虑患者年龄及一般状况,与家属商量后给予替吉奥单药化疗;患者病情平稳,无明显化疗副反应,今日出院。
【病例分析/讨论】 患者左肺癌多发淋巴结转移，无手术指征，建议首选化疗，因患者身体状况无法耐受静脉化疗，可以考虑口服化疗，服药期间建议定期复查评估化疗效果。