主诉

发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

现病史

发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

既往史

发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

查体

T：36.9℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：160/89mmHg
右肾区轻度叩痛，左肾区无异常，双输尿管行经区无异常，膀胱区无压痛及叩浊。正常女性尿道及外生殖器。

辅助检查

血常规，大便常规，胸片心电图未及明显异常，尿常规示RBC2+,腹部CT平扫+强化示右肾门处实性占位性病变，符合恶性肿瘤表现，下腔静脉内可见实性病变，考虑瘤栓。

初步诊断

1.右肾肿瘤2.下腔静脉占位病变（瘤栓?）3.高血压病

鉴别诊断

1.肾错构瘤:患者可有患侧肾脏占位性病变，其内影像表现复杂，术中可基本明确诊断 2.肾脏囊肿:患侧肾脏可有囊肿占位表现，影像学可给予初步鉴别，术后病理明确。

诊断结果

1.右肾癌2.下腔静脉瘤栓3.高血压病

【诊疗经过】 患者入院后完善各项检查项目，结合CT等影像学资料初步考虑为右肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓，术中探查进一步明确诊断，术中给予腹腔镜合并腹部斜切口切除右肾及腔静脉瘤栓，手术顺利，术中出血月500ml病人安返，给予补液支持等治疗，密观。
【病例分析】 该患者为老年女性，年龄大，身体状况一般，手术前精细准备，因为右肾肿瘤离下腔静脉近，术中容易损失下腔静脉等大血管，要如何取赶紧瘤栓成为耽误之急。