【病案介绍】
主诉
男性，68岁，农民
间断咳喘20年,加重5天入院。
现病史
患者缘于入院前20年每到冬季便出现咳嗽,咳痰,痰为白色粘痰,喘息、气短,无胸闷、胸痛,无心悸,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无抽搐,用药后症状可缓解,每年持续3个月以上。于入院1天前上述症状加重,同时伴有头晕,双下肢无力,为进一步明确诊治急***就诊,胸片示:考虑右肺结节影,右侧胸腔积液。遂以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病史10年,高时“190/100mmHg”平时口服“尼群地平”治疗,血压控制可;糖尿病病史10年,未正规口服降糖药,无冠心病病史,无肝炎等传染病病史,无外伤、手术,输血及药物过敏。
查体
T：36.5℃，P：666次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
全身皮肤枯膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及广泛哮鸣音。心界无扩大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛无包块,肝牌助下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引|出
辅助检查
胸片示:右肺结节影，右侧胸腔积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重心力衰竭心功能Ⅲ级;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
诊断结果
1.慢性阻塞性肺病伴急性加重心力衰竭心功能Ⅲ级;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
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