【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
咳嗽、咳痰伴喘息1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现咳嗽、咳痰为白色粘痰,同时伴有喘息、气短,不能平卧,问断发热,体温高达38℃,无胸闷、胸痛,无意识不清及大小便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查胸部CT示:双肺间质性肺炎、左肺上叶阻塞性肺不张、双侧胸腔积液、少量心包积液、左侧乳腺Ca术后改变、第6、8、9、10胸椎体内高密度结节影、考虑:转移?遂以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡联差,无二便异常,无体重明显变化。
既往史
既往乳腺癌术后15年,肺恶性肿癌病史4年。否认冠心病病史。否认2型糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血史,否认药物及其他过敏史。
查体
T：36.5℃，P：136次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,于左侧胸部可见长约40cm手术疤痕,左侧**缺如。周身身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音相糙,可闻及少量哮鸣音。心界无扩大,心律136次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引|出。
辅助检查
辅助检查:胸部CT示:双肺间质性肺炎、左肺上叶阻塞性肺不张、双側胸腔积液、少量心包积液、左侧乳腺Ca术后改变、第6、8、9、10胸椎体内高密度结节影、考虑转移?
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.乳腺恶性肿瘤木后;3.肺占位性病变。
鉴别诊断
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
诊断结果
1.肺部感染;2.乳腺恶性肿瘤木后;3.肺占位性病变。
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