【病案介绍】
主诉
71岁，农民，男性
主因双下肢无力10余天入院。
现病史
患者缘于入院前10余天无诱因出现双下肢无力,无剧烈头痛,无头晕,无发热,无胸闷、胸痛,无意识不清及二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查头颅磁共振示:脑干、左侧基底节区、右颞多发软化灶两额、顶多发点状缺血改变。遂以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,精神差,饮食及睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病病史5年余,血压最高达180/100mmHg,平时口服降压药(硝苯地平缓释片),血压控制可。否认2型糖尿病病、冠心病病史史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：16次/分，BP：160/90mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮呜音。心界不大,心律71次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚查体合作。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:头颅磁共振示:脑干、左侧基底节区、右颞多发软化灶、两额、顶多发点状缺血性改变。
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