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产程活跃期停滞1例

那******1其他医务者

更新时间:2018-07-21 00:04

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病例摘要

【基本信息】女,28岁,消瘦

【病案介绍】

主诉


T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

现病史


T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

既往史


T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

查体

T:37.2℃,P:70次/分,R:22次/分,BP:130/83mmHg

T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查


T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

【诊治过程】

初步诊断

1.孕1产0,孕37+1周,单活胎,头位,临产

鉴别诊断

诊断明确

诊断结果

1.孕1产1,宫内妊娠37+2周,单活婴 2.活跃期停滞

【其他】


【诊疗经过】 患者入院后完善相关检查,后送入产房分娩,产程中胎心监测可,后患者在产程活跃期时出现宫口不开超过2小时,诊断为活跃期停滞,患者胎心监测可,考虑患者情况建议行剖宫产处理,术后恢复良好,给予拆线出院。
【病例分析/讨论】 患者产程过程中特别需要注意产程是否正常,往往这也是容易被忽略的因素,会导致无法及时处理以及不必要的医疗事故产生。

病例来源:爱爱医

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