【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民。头沉、困倦不适7天入院。
现病史
于入院前7天,无明显诱因出现头沉、困倦不适,有时自觉头晕,无天旋地转,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治,亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅MRl示:右侧基底节点片状软化灶右侧上颌窦慢性炎症。遂以缺血性脑血管病"收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史3年,高时140/100mmHg,口服氨氯地平“治疗,一般情况可;无糖尿病、冠心病病史。
查体
T：36.7℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：132/95mmHg
查体:发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:右侧基底节点片状软化灶右侧上颌窦慢性炎症。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊治经过
生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无特殊不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史；无新型冠状病毒感染者或**接触史； 未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者；无聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）；未接触过境外回国人员；无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史； 无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史；无冷链接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康。月经生育史： 14 7/30 2021-05-10，月经期规律，血量中等，无血块，无痛经。剖宫产育有2女，2女身体健康。未避孕。家族史：父母体健，1弟体健 ，否认家族性遗传病史。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级。
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