主诉

69岁女性患者

现病史

2017年1月因车祸后伤感右膝部疼痛，膝关节不能伸直1h入院，于我院行X线片提示右股骨外髁骨折伴右髌骨向后方脱位（见图1），门诊拟“右Hoffa骨折伴髌骨脱位”收入院。

查体

生命体征稳定，神志清楚，精神好，心肺腹部无异常，右膝关节肿胀、畸形，弹性固定于屈曲70°位，右小腿皮肤感觉正常，足背动脉搏动正常。

诊治经过

入院后急诊在腰麻下行右髌骨脱位复位术，术中用点式复位钳夹住髌骨中段，向远端、前方牵拉并伸直膝关节使髌骨复位，遂进行右膝关节前后抽屉试验及内外翻试验检查，检查结果为阴性。术后X线片提示髌骨已复位（见图2）。CT检查提示右股骨外髁冠状面骨折（见图3）。MRI提示右膝关节前交叉韧带损伤，外侧半月板撕裂。完善相关检查后于2017年1月6日在硬膜外麻醉下行右股骨外髁骨折切开复位内固定术。术中患者俯卧，采用后外侧切口，自髂胫束与股二头肌腱之间进入，显露骨折端。屈膝位直视下解剖复位骨折，自后向前垂直骨折线打入2枚直径4．5mm拉力螺钉。然后将重建钛板塑形后置入股骨外髁后外侧，近端用4枚、远端用2枚皮质骨螺钉固定（见图4）。术后24h后拔出引流管，给予长腿石膏屈曲30°外固定2周。术后第2天行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸锻炼，拆除石膏后行膝关节主动屈伸锻炼，12周后逐渐部分负重行走。术后6个月右膝关节主被动活动基本正常。

【讨论】Hoffa骨折是股骨髁冠状面骨折，受伤机制复杂、特殊，是临床中少见的损伤。特别是Hoffa骨折合并髌骨脱位的病例更少见，常合并韧带损伤、头胸腹等部位损伤，治疗困难。急性髌骨脱位是由直接暴力或间接应力导致髌骨从股骨滑车完全移位，失去正常关节面对合关系，占膝部损伤的2％～3％。发生脱位时，髌骨内侧面可撞击股骨外髁造成骨挫伤或骨折。根据坎贝尔骨科学，髌骨脱位几乎均为外侧脱位，在膝关节伸直时挤压髌骨外侧缘即可复位。该例髌骨脱位较少见，为髌骨关节内脱位。髌骨关节内脱位有两种类型，常见的类型是水平方向的关节内脱位，髌骨关节面直接朝向胫骨关节面；另一种类型也是水平方向脱位，但其下极与髌韧带分离，髌骨关节面朝向近端。髌骨关节内脱位通常很难闭合复位，需手术复位，且需同时修复伸膝装置。该例髌骨脱位应属于髌骨关节内脱位，髌骨被卡在股骨外髁与胫骨平台之间，遂在腰麻下以点式复位钳牵拉髌骨进行复位。Hoffa骨折非常少见，多发生在膝关节屈曲时，轴向暴力集中作用于股骨髁后方，因股骨外髁位于最远端，是最早受到暴力冲击的部位，有学者提出Hoffa骨折多见于使用2个轮子的交通工具引起的交通伤。分析该例患者的受伤机制，患者骑电动车时被轿车直接撞击右膝部，膝关节处于屈曲位，髌骨直接撞击股骨外髁所致。根据Letenneur分型，该例患者为Ⅰ型，累及整个后髁并平行于股骨后外侧皮质的垂直骨折，该类型骨折块有腓肠肌外侧头附着，血运丰富，极少发生骨折不愈合及骨折块缺血性坏死。Hoffa骨折通常应用拉力螺钉进行固定，研究表明不同直径的拉力螺钉在固定强度上无差异，直径越大抗负荷能力越强。但单纯采用螺钉固定Hoffa骨折，骨折块易出现移位，导致治疗失败。赵立来等发现，采用螺钉结合抗滑钢板治疗股骨外侧髁Hoffa骨折可直接对抗膝关节活动时的剪切应力，防止骨折块向上、向外移位，固定更可靠，以利于早期功能锻炼。研究发现，抗滑钢板固定治疗Hoffa骨折比单纯螺钉固定更牢靠。对该患者，笔者先直视下解剖复位骨折，以2枚4．5mm拉力螺钉垂直骨折线进行固定，然后将重建钛板塑形后置入股骨外髁后外侧，这样放置钢板可以减少腓肠肌外侧头的剥离，减少了对骨折块血供的破坏。综上所述，临床上遇到Hoffa骨折合并髌骨脱位的患者，首先应复位髌骨脱位，然后对Hoffa骨折采用坚强内固定，早期进行膝关节功能锻炼，才能达到满意的治疗效果。