主诉

腹泻半月

现病史

腹泻为稀便，每日4～5次，无腹痛、里急后重、发热。

既往史

患者既往有乙型肝炎后肝硬化病史5年，缺铁性贫血病史2年。

查体

T：36.8℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：75/120mmHg
体温36.8 ℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压75/120 mmHg（1 mmHg = 133.32 Pa）。神清，浅表淋巴结不大。甲状腺不大。右肺呼吸音低，未闻及啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征（－），双下肢无水肿。

辅助检查

血液检查：白细胞（WBC）3.84 ×10^9/L，N 39.6%、血小板计数（BPC）62×10^9/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）154.0 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）59.0 U/L，白蛋白（ALB）29.0 g/L，碱性磷酸酶（ALP）166.0 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）166.0 U/L，总胆红素（TBil）57.4 μmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）52.3 ng/ml，PIVFK-Ⅱ 25507 mAU/ml，CA125 876.0 U/ml。HBV DNA 5.95 × 10^6 IU/ml。胃镜：食管静脉曲张重度，慢性萎缩性胃炎，HP呼气试验阴性。彩色超声：肝硬化，脾大，腹水（少量），门静脉栓子形成，可疑肝内实性结节。增强CT：门脉栓子形成，门静脉海绵样变性，肝硬化、脾大、腹水，食管胃底静脉曲张，右侧中-大量胸腔积液并右下肺膨胀不全。胸水化验：李凡它试验（-），无色透明，细胞总数2080.0 × 10^6/L，WBC 450.0 × 10^6/L，N 20.0%，L 64.0%。彩色超声（7月1日复查）：肝硬化、脾大、腹水（中量），门静脉栓子形成，肝内多发片状回声减低区，右侧胸腔积液（大量）。7月5日突发上消化道大出血，予三腔二囊管压迫止血、输血补液扩容、加强抑酸护胃、维护脏器功能、呼吸机辅助呼吸等治疗。以后反复出现上消化道出血。复查增强CT（7月16日）：主动脉和肺动脉增强未见明显异常，双侧少量胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；肝硬化、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张，胆囊增大。降结肠及横结肠肠管密度增高（结合病史考虑消化道出血）；门静脉栓子形成，门静脉海绵样变性。第2次诊治情况：2016年10月24日，因“右侧季肋区胀痛2周”入院。体格检查：体温37.0 ℃，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压80/120mmHg。神清，双肺未闻及啰音。心律齐，心音有力。腹平软，肝脾肋下3 cm，剑突下9 cm，质地硬，腹水征（+），双下肢水肿。血液检查：BPC 95×10^9/L，血红蛋白（HGB）108 g/L，NA 127.3 mmol/L，AST 52.9 U/L，TBil 56.3μmol/L，DBil 36.8μmol/L，GGT 121.6 U/L，A 26.5 g/L，TBA 106.9 μmol/L，AKP176.8 U/L，HBV DNA 2.59×10^6 IU/ml。肿瘤标志物：AFP 1421.000 ng/ml，PIVKA-Ⅱ 33176 mAU/ml，CA125 1813.000 U/ml。彩色超声：肝硬化、脾大、腹水（中-大量）、肝内多发片状回声减低区、门静脉栓子形成、胆汁淤积、双侧胸腔积液（少量）。肝脏增强MRI：肝癌伴门静脉瘤栓形成，肝硬化，脾大，腹水，胸腔积液。

初步诊断

第1次住院诊断为乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）；HCC待排；感染性腹泻；上消化道大出血；建议患者出院后每半个月进行相关检查。第2次住院诊断为HCC（晚期）；乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）。