主诉

男，57岁
因“突发意识不清2h”于2016年4月入院。

查体

浅昏迷，瞳孔大小正常，右侧肢体偏瘫；

辅助检查

颅脑CT显示左侧基底核区脑出血，血肿量约40ml。决定应用3D打印技术结合硬通道行血肿穿刺术。将CT数据导入计算机，3D重建头颅面具模型，膨大模型，做布尔运算形成空心面具（图1A），再选取血肿为目标区域，进行血肿3D重建（图1B）。在颅脑CT二维图像上设计穿刺通道，调整通道在血肿的位置，通道与面具的交叉点，即为穿刺点位置（图1C），穿刺要避开外侧裂血管，应用布尔运算保留颅外段穿刺通道，并设计为半管，在显示穿刺通道的头颅完整面具上剪取需要的部分面具（图1D），将画出的部分面具输入3D打印机打印，即为应用于手术中的***导板。

诊治经过

发病6h后行血肿穿刺术，将导板用无菌薄膜包好后置于病人面部，使模型与病人面部紧密吻合，XY-1型穿刺针限位器放入穿刺通道内，紧密固定。穿刺针固定于电钻上，于设计好的穿刺方向及穿刺点穿刺，钻透硬脑膜，替换塑料针芯，缓慢推进血肿，至术前设计深度拔出针芯，用注射器抽吸血肿，间断推注生理盐水粉碎血凝块。 本例一次性成功穿刺血肿，手术时间15min。术后2h复查颅脑CT穿刺点位于血肿中心，无再出血，尿激酶2万U注入液化血肿，闭管2h后开放，24h血肿清除率约70%，7d复查CT示血肿完全吸收（图1E~1H），无再出血，无颅内感染。住院12d康复出院，随访3个月病人生活自理，无明显后遗症，GOS评分5分。

【讨论】 高血压性脑出血是神经内外科常见疾病，病死率高达28%~38%，病因是急性血压升高导致脑内小血管破裂出血，通过控制血压可有效降低高血压性脑出血的发生率。高血压性脑出血手术治疗方式主要有：①传统骨瓣开颅术。优点：快速降低颅内压，减压彻底。缺点：手术创伤大，并发症多。②小骨窗开颅术。优点：创伤小，止血彻底，并发症少。缺点：减压效果差。③微创穿刺引流术。优点：可局部麻醉下进行，更适合老年病人，操作简单、时间短。缺点：定位准确性方面欠佳，穿刺方向为盲穿。本例中设计的3D打印导板与病人面部吻合较好，导板用无菌薄膜包裹后将XY-1型穿刺针限位器固定于穿刺通道内，这样确保穿刺方向准确，一次性成功穿刺血肿，复查颅脑CT穿刺位置理想。 3D打印技术辅助高血压性脑出血手术治疗的优点：①个体化，手术导板基于病人颅脑CT数据而设计，一人一导板。②手术难度降低，手术时间缩短，穿刺点、穿刺方向均由导板的穿刺通道确定，穿刺深度在导板制作过程中可以精确测量。③手术安全性高，设计导板穿刺通道时可避开重要功能区及血管。缺点：①设计导板过程复杂。②打印时间长，不适用于急症病人。③制作导板需要耗材增加费用。但3D打印技术在定位血肿穿刺方向上具有优势，特别是在硬通道穿刺术更突出，硬通道穿刺针为钢质薄壁穿刺针，一旦完成穿刺，调整方向困难，因此，对穿刺方向准确性要求更高。设计的导板已有穿刺方向，避免主观因素导致的方向偏移。当然，3D打印技术在临床医学领域的应用多为个案报道，缺乏大样本数据支持与评价，相信随着技术的发展，3D打印技术将在医学领域兴起一次变革。