主诉

患者，男，63岁，身高175 cm，体重68kg。

现病史

患者3月5日入院后仍发热，结合血象、CＲP和PCT，考虑感染可能，医师查体盆腔扪及左右两侧包块，且患者下腹压痛明显，感染灶不排除泌尿系可能，医师经验性给予莫西沙星0.4gqdiv.d**抗感染治疗，并取患者左、右手的静脉血，做细菌学培养，同时完善下腹部CT检查。3月7日患者体温仍较高，最高可达39.4℃，考虑抗感染方案无效，且血培养初步报告结果为革兰阴性杆菌，医师加用替加环素联合抗感染，替加环素的用法用量为首剂100mg、维持剂量50mgq12hiv.d**，患者使用后体温和血象稍下降。3月8日下腹CT结果为盆腔双侧脓肿形成，双侧盆壁软组织、右侧腰大肌、右侧肾周筋膜受累，双侧髂前动脉，髂前静脉受包绕，少量盆、腹腔积液;脾脏肿大，脾静脉增粗;双侧少量胸腔积液;左肺下叶散在纤维增殖灶。患者感染考虑可能与盆腔脓肿有关，予超声引导下行穿刺抽液术，抽出脓性液体55mL送培养。3月11日患者体温再次升至38.7℃，WBC11.92×109个•L－1，中性粒细胞比例83.8%;CＲP79mg•L－1;PCT1.5ng•mL－1;血培养出洛氏普雷沃菌，药敏结果显示，洛氏普雷沃菌对氨苄西林、头孢曲松、莫西沙星、四环素、青霉素和头孢噻肟耐药，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁敏感，但患者对青霉素和甲硝唑过敏，临床医生无法确定选用何种抗菌药物，于是请临床药师会诊。 2.1会诊前的准备 临床药师接到会诊后先查阅有关洛氏普雷沃菌的国内外文献，了解了洛氏普雷沃菌属于厌氧菌，对甲硝唑、克林霉素和亚胺培南-西司他丁敏感性较好，于是临床药师携带所有关于洛氏普雷沃菌的资料赴病区会诊。 2.2患者过敏史的询问 患者的病例上记载了对青霉素和甲硝唑过敏，但具体过敏史不详，为避免过敏药物的再次使用，临床药师建议医师一同赴床边了解患者的院外用药情况。临床药师仔细询问患者的青霉素和甲硝唑过敏表现，患者叙述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出现红疹，1年前口服甲硝唑片出现关节疼痛。青霉素引起的皮疹较常见，发生率为1%～2%，但甲硝唑说明书未提及关节疼痛的不良反应，且仅有几篇案例报道提到甲硝唑可引起膝关节疼痛。临床药师继续追问甲硝唑服用具体时间，患者叙述1年前确诊为系统型红斑狼疮，住院期间服用甲硝唑片剂出现关节疼痛，但患者停甲硝唑片剂后关节疼痛未见好转，与临床医师讨论后，医师叙述系统性红斑狼疮常见的症状之一为关节痛，于是医师详细询问了患者系统性红斑狼疮的发生、发展过程，判断患者描述的关节疼痛不排除为该疾病所致。 2.3临床药师的建议 临床药师通过查阅文献、询问患者过敏史和考虑到我院无克林霉素静脉制剂，后建议:①停用莫西沙星和替加环素，使用甲硝唑0.5gq8hiv.d**或亚胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.d**，疗程为3～6周，具体需根据疾病严重和脓液引流情况而定;②尽快安排行B超引导下盆腔脓肿穿刺置管引流术;③严密观察甲硝唑或亚胺培南-西司他丁可能出现的不良反应。 临床医师考虑到患者对青霉素过敏，而亚胺培南-西司他丁属于碳氢酶烯类，可能存在交叉过敏，谨慎起见最终选用甲硝唑0.5gq8hiv.d**，患者并于3月12日在超声引导下行右侧腰大肌肿物穿刺置管引流术，引出脓性液体75mL，患者使用甲硝唑后无不良反应，体温、血象和感染性指标较前下降，3月23日患者血常规WBC4.97×109个•L－1，中性粒细胞比例60%;CＲP4mg•L－1;PCT0.02ng•mL－1;患者已十多天无发热，且无脓性液体引出，现病情稳定，予出院口服甲硝唑。 2.4用药监测与教育 医师选用甲硝唑0.5gq8hiv.d**抗感染治疗，甲硝唑的不良反应以消化道反应为主，其次为神经系统和过敏反应，应注意监测此类不良反应。根据说明书，甲硝唑可能引起白细胞降低，建议临床医师定期监测血常规。患者出院带药甲硝唑片，因带药数量有限，告知患者需继续购买甲硝唑服足疗程，不可随意停药。患者服用甲硝唑期间口腔可能出现金属味，其代谢产物可使尿液呈深红色，告知患者不必惊慌，停药后可缓解。

查体

患者入室常规监测NIBP135/80 mmHg，HR80次/分，SpO296%。

诊治经过

开放左上肢外周静脉，右侧桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测。 麻醉诱导采用阿托品0.5mg、**2mg、**25μg、依托咪酯20mg、罗库溴铵50mg。注药后面罩控制通气期间，放置导尿管时发现BP突然上升，在30s内最高升至280/160mmHg，HR108次/分。 立即给予乌拉地尔15mg、丙泊酚60mg，SBP缓慢降至240mmHg，再次给予乌拉地尔25mg、丙泊酚50mg，SBP降至100mmHg时插入气管导管，连接麻醉机行机械通气，VT500ml，RR15次/分，I∶E＝1∶2。插管即刻SBP升至180mmHg，5min后持续下降至80mmHg，紧急配备去氧肾上腺素，至SBP降至30mmHg，HR100次/分，给予去氧肾上腺素50μg。2min后SBP升至50mmHg，再予去氧肾上腺素50μg，5min内SBP最高至250mmHg。 至此考虑患者可能为嗜铬细胞瘤，再次告知家属麻醉手术风险并重新签署知情同意书；并行颈内静脉穿刺，迅速扩容，配备去甲肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠等血管活性药物。期间采用七氟醚吸入、丙泊酚、**、顺阿曲库铵持续泵注维持麻醉，SBP控制于90～120mmHg，历时45min，输入晶体500ml，胶体1000ml，开始手术。 手术开始至结扎肾上腺静脉历时65min，SBP波动于120～240mmHg，CVP15～18 cmH2O，HR70～105次/分。在牵拉、**肾上腺时血压急剧升高。采用硝普钠0.2～0.6μg·kg-1·min-1泵注、酚妥拉明0.5～3mg/次降压；心动过速给予艾司洛尔20mg/次。输入晶体1000ml。结扎肾上腺静脉至手术结束历时80min，此期循环表现为低血压。结扎肾上腺静脉即刻，SBP从165mmHg骤降至60mmHg，CVP从18 cmH2O骤降至2 cmH2O，HR从110次/分降至90次/分。 通过加速扩容，给予去甲肾上腺素20μg/次及0.5～2μg·kg-1·min-1持续泵注提升血压。25min后CVP升至8 cmH2O，BP渐趋稳定，减慢去甲肾上腺素泵注速率并加深麻醉。30min后循环稳定，停用去甲肾上腺素。此阶段输入胶体500ml，少浆血600ml，血浆350ml。 手术结束时BP130/80mmHg，HR110次/分，CVP11 cmH2O，手术出血量500 ml，尿量1000ml。20min后清醒拔除气管导管。术后72h随访，患者生命体征平稳，无麻醉及手术并发症。术后病理报告：肿块大小7.5 cm×5 cm×3.2 cm，左肾上腺嗜铬细胞肿瘤，侵犯到包膜外，生长活跃，有恶性倾向。