主诉

女性，55岁，身高151 cm，体重40 kg。
男性，67岁，身高153 cm，体重53 kg。
男性，52岁，身高160 cm，体重62 kg
因“反复心悸、胸闷、面色苍白7年，发现血压升高3月余”入院，
因“口干10年，四肢抖动3年，加重3月”入院。
因“发现腹膜后肿物2月余”入院。

既往史

既往高血压病史10余年，最高160/90 mmHg；糖尿病史7 年
既往高血压病史10 余年；糖尿病史6年。

查体

最高收缩压达200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。

辅助检查

MR 示：左侧肾上腺区占位性病变（56 mm×50 mm×60 mm），考虑为嗜铬细胞瘤。血浆儿茶酚胺三项示：肾上腺素156.39 pg/mL（参考值0~100 pg/mL），去甲肾上腺素617.90 pg/mL（参考值0~600 pg/mL），多巴胺59.27 pg/mL（参考值0~100 pg/mL）。
CT 示：右侧肾上腺区占位（42 mm×35mm×30 mm），考虑为嗜铬细胞瘤。尿香草苦杏仁酸15.1 mg/24 h（参考值5.0~15.0 mg/24 h）。
尿香草苦杏仁酸无异常。降钙素1440 pg/mL（参考值0~18.2 pg/mL）。MR示：右侧腹膜后近肾上腺区占位性病变，病灶囊变合并出血（40 mm×32 mm×28 mm），左侧肾上腺外肢区小结节（18 mm×13 mm×8 mm）。彩超示：甲状腺两侧叶内实质性结节，左侧叶较大结节内见钙化。

初步诊断

诊断为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤
诊断为右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，
诊断为多发性内分泌腺瘤病-2 型，右肾上腺嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌；

诊治经过

拟行腹腔镜下左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术（腹膜后入路）。
拟行腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术（腹膜后入路）。
拟行腹腔镜下右侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。

【处理】 麻醉准备常规术前准备，麻醉前30 min予阿托品0.5mg、鲁米那0.1 g肌肉注射。入室后开放外周静脉通路，监测无创动脉压、心律、呼吸、指尖血氧饱和度。术中备阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。1.3麻醉诱导予异丙酚2 mg/kg+**5 μg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 静脉快速诱导后，置入气管内导管。行机械通气，容量控制模式，维持呼吸末二氧化碳35~45 mmHg。行左侧桡动脉穿刺置管术，用于术中监测有创动脉压；行右侧颈内静脉穿刺置管术（7F），用于术中补液及监测中心静脉压。1.4麻醉维持术中予七氟烷0.5~3.0 MAC吸入、异丙酚TCI0.5~5 μg/mL、**0.05~0.5 μg/kg·min静脉泵注、顺式阿曲库铵间断静脉推注，行脑电监测维持Narcotrend 值60 以下。术中血压升高超过基础值的20%，或心律明显增快时，加大七氟醚吸入浓度，并静脉推注美托洛尔1~2 mg/次，直至循环控制平稳为止。血压降低超过基础值的20%，或收缩压低于80 mmHg 时，予去甲肾上腺素0.05~0.5μg/kg∙in静脉泵注。1.5麻醉苏醒术毕停用**物，送麻醉恢复室。待患者自主呼吸恢复、呼之睁眼，予拔除气管内导管。待患者意识完全清醒、可自主配合抬头等动作、血流动力学稳定，则送返病房。2.结果病例1：患者术前20 天开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至20 mg bid，手术当天停用。血压控制在110~140/65~75 mmHg，无症状再发，无鼻塞及明显**性低血压。入室NBP 110/70 mmHg，HR70 bpm，PaO2 100%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 90/60 mmHg，HR 75 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，加深麻醉的同时，共予美托洛尔8 mg分次静脉推注，术中ABP最高达170/110 mmHg，HR 100bpm。肿瘤切除后，ABP迅速降至90/55 mmHg，HR 75 bpm，CVP 无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注维持血压（约40 min）。手术时间为80min，补液2000 mL（胶体1000 mL、晶体1000 mL），术中出血10 mL。术毕送PACU拔管，送返病房时NBP 95/55 mmHg，HR 80 bpm。术后病理示：（左侧）肾上腺嗜铬细胞瘤。患者于术后第6天出院。病例2：患者术前9天开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至10 mg tid，手术当天停用。入室NBP160/90 mmHg，HR 63 bpm，PaO2 94%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 130/70 mmHg，HR 70 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，加深麻醉的同时，共予美托洛尔8 mg 分次静脉推注，ABP 最高达160/90mmHg，HR 92 bpm。肿瘤切除后，ABP 迅速降至80/50 mmHg，HR 70 bpm，CVP无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注。手术时间110 min，补液2500 ml（胶体1500 mL、晶体1000 mL），术中出血100 mL，术中尿量400 mL。术毕送PACU拔管，继续泵注去甲肾上腺素。送返病房时已停用去甲肾上腺素（共维持135 min），患者NBP140/80 mmHg，HR 75 bpm。术后病理示：（右侧）肾上腺嗜铬细胞瘤。患者于术后第8天出院。病例3：患者术前3周开始服用酚苄明，逐渐增加剂量至20 mg bid，手术当天停用。入室NBP150/80 mmHg，HR 72 bpm，PaO2 98%。麻醉诱导平稳，手术开始前ABP 90/60 mmHg，HR 60 bpm。游离肾上腺腺瘤期间，在加深麻醉的同时，共予美托洛尔16 mg 分次静脉推注，术中ABP 最高达160/90 mmHg，HR 90 bpm。肿瘤切除后，ABP 迅速降至75/55 mmHg，HR 70 bpm，CVP 无明显升高，予去甲肾上腺素持续泵注。手术时间200 min，补液3000 mL（胶体2000 mL、晶体1000 mL），术中出血200 mL，术中尿量1700 mL。术毕送PACU拔管，继续泵注去甲肾上腺素。送返病房时已停用去甲肾上腺素（共90 min），患者NBP145/85 mmHg，HR80 bpm。术后病理示：（右肾上腺）符合嗜铬细胞瘤。患者于术后第6天出院，嘱其出院后甲状腺外科随访。
【讨论】 肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，因其特有的病理生理改变，在麻醉及手术过程中易发生血压、心律的骤升骤降，甚至循环虚脱。一方面，气管插管、**改变、手术疼痛**、术中游离肾上腺腺瘤等因素，均可诱发嗜铬细胞瞬间分泌大量儿茶酚胺。过多的儿茶酚胺，激活外周血管的α受体及心脏的β受体，导致血压剧烈升高、心动过速，如不能有效控制，可能发展至心肌梗死、急性充血性心力衰竭、肺水肿、脑出血等一系列严重并发症，影响患者预后。另一方面，嗜铬细胞瘤患者的外周血管长期处于高张力状态，其血容量严重欠缺。肿瘤切除后，内源性儿茶酚胺突然减少，可导致血压剧烈下降，如处理不及时，患者可由此而死亡。因此，嗜铬细胞瘤患者的麻醉管理，应强调充分的术前准备、精密的血压调控及密切的术后监测。就诊于我院泌尿外科择期行嗜铬细胞瘤切除术的患者，常规于术前1~3周开始服用酚苄明，同时予充分的液体治疗，以达到阻断外周血管的α受体、控制血压、纠正容量欠缺的目的。最新有研究表明，术前常规服用α受体或非必要。Groeben H等发现，术前2周常规给予酚苄明治疗仅能轻微降低术中血压水平（17mmHg，vs 非酚苄明组），并不能显著减少术中高血压危象的发生率及持续时间，亦不能减少并发症的发生率、改善患者预后。Randle RW团队也发现，与非选择性α受体阻滞剂酚苄明相比，术前服用选择性α1受体阻滞剂哌唑嗪虽可能降低术中血压的高峰值，但术后低血压的发生率也更高（67% vs 35%，P=0.03）。但我们认为，不管是使用α受体阻滞剂，或者选择其他降压药物，将术前血压控制在合理的水平并充分扩容始总是十分必要的，因嗜铬细胞瘤术后低血压的程度与与肿瘤切除前的扩容情况及控制性降压的程度密切相关。嗜铬细胞瘤围术期中，控制性降压不可或缺，常用的方法是泵注血管扩张药。此方法可以比较平稳的抑制血压过度波动，缺点是降压起效较儿茶酚胺释放延迟，而持续时间久于儿茶酚胺失活。七氟醚属于吸入**，因其抑制心肌收缩力，并扩张外周血管，吸入浓度较大时降压作用明显，停用时血压可快速回升，无心律增快等副作用，所以对于围术期控制性降压有其特别的优势，是围术期控制性降压的常用药物。围术期游离肾上腺腺瘤时，大量的儿茶酚胺释放作用于α、β受体，所以，在血管扩张药使用的前提下，适当使用β 受体阻滞剂可阻断部分儿茶酚胺的作用，可减少循环的剧烈波动。此3例患者，术中分离腺瘤组织的过程中，均出现了不同程度的循环波动。加大七氟醚吸入浓度，并予美托洛尔（2 mg）分次静脉推注后，可有效控制血压、减慢心律。长期以来，短效α 受体阻滞剂如酚妥拉明一直是嗜铬细胞瘤术中控制血压的首选药物。然而经验表明，经典的降压药物，无论是α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类，在降低血压的同时均可能引起反射性心律加快、过度应激；α受体阻滞剂的使用甚至可能导致术后低血压的时间延长，患者需要更长时间的缩血管药物治疗及液体复苏。本病例中，根据手术**的强弱、手术的进程，调节七氟醚吸入麻醉深度，并辅助美托洛尔静注，因其对心脏β1受体的高选择性，在控制血压的同时有效的避免了反射性心律增快，且患者术后未出现明显的低血压。早在2003年，国内就有使用超大剂量的美托洛尔成功治疗嗜铬细胞高血压及心动过速的报道。2013年欧洲高血压诊治指南及2014年美国成人高血压指南均对β受体阻滞剂的应用进行了更新说明，强调了其对预防心血管不良事件的发生的非常有效；但指南亦指出β受体阻滞剂对降低中心动脉压及脉压的作用较弱，在减少脑卒中方面的作用较差。须注意的是，在未使用α受体阻滞剂时，单独使用β受体阻滞剂，有诱发高血压危象的风险。国内外文献报道，部分嗜铬细胞瘤患者在出现肾上腺危象之前有明确的美托洛尔或**使用史，其可能的机制是β受体的外周血管扩张作用被阻滞后导致血压进一步升高。我们的病例中，术中使用美托洛尔并没有诱发血压升高，考虑可能的原因有：①患者术前常规服用酚苄明，其为长效α受体阻滞剂，对外周血管的扩张作用可持续至手术当天；②全身麻醉过程中，除七氟烷外，异丙酚、**也具有抑制心肌收缩、扩张外周血管、削弱机体应激反应的作用，与美托洛尔有协同作用；③美托洛尔为高选择性β1受体阻滞剂，其阻断β1受体的作用是β2受体的20余倍，故在治疗剂量下β2受体的阻断效应或可忽略。综上所述，对于术前已予α受体阻滞剂、充分扩容的嗜铬细胞瘤患者，美托洛尔辅助七氟醚对术中高血压、心动过速的治疗具有其独特优势。但本文仅对3 例患者进行了病例报告，缺乏大样本量的研究，也缺乏对照。因此，其有效性及安全性仍需日后进一步的观察和研究；为保证患者安全，其使用须在严密的血流动力学监测下进行。