主诉

患者男，38岁，
因"头痛进行性加重1年"入院。

现病史

患者头痛呈持续性、搏动样，主要位于双侧颞部，左侧明显，与**无关，重时难以入睡。曾在安丘市人民医院行抗炎、抗病毒治疗，症状无减轻，且进行性加重，有时伴恶心、呕吐，但无发热，无意识改变，无视力变化，无胸痛，无抽搐，无肢体感觉及活动异常。

既往史

1年前曾因左耳痛在安丘市人民医院诊为中耳炎，否认其他病史。

查体

血压114/64 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），语言流利，回答切题，颈部无抵抗感，颅神经检查：三叉神经、外展神经、面神经未见异常，其它颅神经无异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

脑电图、腰椎穿刺及脑脊液检查无异常，颅脑MRI提示双侧鼻窦黏膜增厚，怀疑左侧中耳乳突炎。颅脑MRV检查未见明显异常。

初步诊断

（1）头痛原因待查。静脉窦血栓？颅内病变？血管性头痛？（2）慢性中耳炎？

诊治经过

因经上述治疗患者头痛无减轻，且既往有"中耳炎史"，遂请耳鼻咽喉科会诊。笔者检查发现患者左侧鼓膜紧张部小穿孔，干燥无充血，且患者并无耳流脓、流水史，故认为耳源性头痛可能性不大，建议做颞骨CT进一步检查，报告提示左侧中耳乳突炎。但笔者阅片发现左侧岩尖部骨质明显破坏（图1），认为可能存在岩尖部占位性病变，并再次调阅此前所做颅脑MR，发现鼻咽部占位明显（图2），再经颅颈部MRI平扫＋强化检查发现左侧鼻咽部占位，增强扫描强化明显，侵犯岩尖（图3）。 行鼻内镜检查发现左侧鼻咽部黏膜隆起，略显粗糙，病理证实为鼻咽部低分化鳞癌。考虑患者年纪轻，病情重，预后差，建议其到上级医院治疗。后随访知患者出院后约3月即死亡，具体死因不明。

【讨论】 鼻咽癌患者临床表现多样，当患者以回吸涕中带血这一特异性症状就诊时，初诊确诊率能近90%，但当以头痛、颈部肿块、耳闷、颅神经受侵等表现就诊时，则误诊率大增，尤其以头痛症状就诊的患者误诊率达100%。 鼻咽癌的常见临床表现包括：原发癌症状（如涕血或鼻出血、耳鸣及听力下降、鼻塞、头痛等）、眼部症状（如视力障碍、视野缺损、复视、眼球突出及活动受限等）及颅神经损害症状。鼻咽癌侵犯颅内的常见方式为向上经颈内动脉管或破裂孔到达颅中窝，累及颞骨岩尖、圆孔、卵圆孔、海绵窦等结构，常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ颅神经，出现持续性头痛或三叉神经痛，患侧面部麻木、眼外肌麻痹、复视等表现，即岩尖综合征，继而侵及其它颅神经。当病变呈黏膜下生长时，早期症状往往并不典型，鼻咽部黏膜表面可能仅表现为黏膜的局限性隆起，本病例即属此类型。而本病例虽然侵及颅内，但因为没有典型的鼻部、耳部、眼部症状及颅神经受损表现，仅仅以孤立的头痛症状就诊，从而给确诊带来了难度。 当临床上高度怀疑鼻咽癌但常规活检又不能确诊时，必须进行鼻咽部的MR或CT等影像学检查，采用鼻内镜下结合影像学资料进行活检，必要时同一部位反复取材，可大大提高黏膜下型鼻咽癌的病理诊断阳性率。因此，非耳鼻咽喉科专业医生在遇到持续原因不明的头痛患者时应想到本病的可能，并积极请耳鼻咽喉科医生会诊。耳鼻咽喉科专业医生应全面查体，及时应用鼻内镜检查鼻咽部，将最大限度降低其误诊率。鼻咽癌患者一旦误诊，特别是晚期患者，预后差，治疗难度加大。该患者颅脑MRI及颞骨CT的异常表现非常明显，如此明显的病变依然先后两次误诊，因此临床医生不能过于依赖影像学报告。 虽然临床诊断过程有时必须结合影像学检查结果，但不代表只是看其报告。临床医生拥有关于患者病情的第一手资料，比放射科医生更了解病变的发生、发展经过及临床表现，能更好地将临床资料与影像学表现相结合，从而更科学合理地判断影像学表现。