【病案介绍】
主诉
男性，69岁，汉族，已婚，退休。
鼻咽癌放化疗后16年，确诊二次复发1月余。
现病史
患者缘于1999年体检时发现右颈部肿物,直径约2cm,无痛,伴鼻塞,具体症状患者不能回忆,于当地三级医院切取右颈部淋巴结活检后确诊为“鼻咽癌”,行常规放疗及化疗(具体不详),治疗结束后患者痊愈出院,未规律复查。2014-2患者无明显诱因出现咽痛,进食时加重,自诉咽部未见明显肿物,上述症状持续不缓解,2014-6患者右侧咽后壁处出现溃疡,溃疡不愈合且持续加重形成深溃疡,进食痛较前明显加重,遂于2014-7-3于我院取溃病处病理送北京某三级医院会诊诊断为:(扁桃体)低分化鱗状细胞癌,于该院查头颅增强CT示:硬颚骨质改变伴软组织增厚,颈区未见肿大淋巴结。患者2014-7-11于我院查骨扫描未见异常,肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺超声:前列腺增大伴钙化;颈部淋巴结超声:左侧颈部淋巴结可见,左侧锁骨上低回声,考虑淋巴结:胸片:两肺纹理强,主动脉硬化。2014-7-15患者为进一步诊治就诊于北京某医院耳鼻喉科查喉镜示:双侧咽隐窝、咽鼓管口未见明显异常,喉腔可见大量分泌物附着,会厌结构正常,右侧声带固定,左侧声带活动好,右侧梨状窝内见少许唾液潴留,左侧梨状窝(-),诊断为:右咽侧壁肿物,鼻咽癌复发可能性大,建议放疗。2014-7-23患者于当地某三级医院行放射治疗,放疗靶区为:右侧咽后壁可见肿瘤,处方剂量DT50Gy/25f,患者放疗DT34Gy/17f,未诉特殊不适,后于2014-8-25再次就诊于该院行二程放疗(具体不详)后回家。2014-10患者无明显诱因出现声音嘶哑,2015-2患者出现进食后偶有呛咳,流食明显,就诊于当地某三级医院考虑“声带麻痹”,未进一步治疗。2015-5-29患者于我院行颈部平扫+增强CT:鼻咽癌放疗术后改变,甲状腺左叶水平团块,向右侧长入气管内,向后下侵及食管,考虑受侵、转移可能性大,喉咽腔形态异常,局部异常信号影,考虑受侵改变,左肺内多发结节,考虑转移。食管造影:考虑右上纵隔占位性病变,心影增大,会厌溪征阳性,右主支气管受压破坏,胸部CT:气管左后方占位性病变,双肺、纵隔淋巴结转移,双肺条索影伴牽引性肺气肿,主动脉冠状动脉硬化,肝脏异常密度影。甲状腺彩超:甲状腺左叶低回声区伴钙化。2015-7-3患者再次于我院行肺CT检查:与2015-5-29日CT比较:气管左后方占位性病变,大致同前,双肺、纵隔淋巴结转移,肺内病灶较前增多,双肺条索影伴牵引性肺气肿,大致同前,主动脉冠状动脉硬化,同前,肝脏异常密度影,较前增大。患者就诊于当地三级医院建议口服替吉奥治疗,今日患者为进一步诊治***。
既往史
既往“脑梗死”病史20年,行“颅内血管支架术”,现未遗留后遗症，“高血压”病史10余年,最高血压200/110mmHg,目前口服“硝苯地平缓释片半片/次2/日”控制,血压基本维持于160-170/90mmHg左右,自诉血压低于160mmHg后出现不适，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史1月余,否认糖尿病史;无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
周身浅表淋巴结未触及肿大,右侧颈部耳下可见约4cm陈旧性手术瘢痕,愈合良好,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律76次/分,律齐,杂音未闻及。腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、DD、大生化基本正常;凝血四项:PT%65.00%、PT-R1.20、APTT36.5S、FIB502.30mg/dl。传染四项正常;肿瘤五项:
CA125114.7U/ml,余正常。骨ECT:颅骨,第8、9胸椎血运丰富代谢旺盛灶;头颅CT：双侧基底节、放射冠多发腔隙性脑梗死,同前;老年性脑改变,同前;右侧额顶部、左侧额顶颞部硬膜下积液较前增多。心电图:窦性心律,左室高电压压。上腹部MRI:两肺下叶异常信号,考虑转移瘤;肝VIII段异常信号,考虑转移可能性大,建议增强扫描,双肾异常信号,考虑部分囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.鼻咽癌放疗后二次复发双肺转移纵隔淋巴结移气管左后方占位性质待定肝占位性质待定
2.高血压病3级(极高危)
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.陈旧性脑梗死颅内血管支架术后
鉴别诊断
根据①症状:右颈部肿物伴鼻塞;诊疗经过:1999年于当地医院切取右颈部淋巴结活检后确诊为“鼻咽癌”;②诊疗经过:2014-7-3于我院取咽后壁溃疡处病理送北京某医院会诊诊断为:(扁桃体)低分化鱗状细胞癌;2015-5-29患者于我院完善相关化验检查考虑鼻咽癌再次复发,2015-7-3肺CT:与2015-5-29日CT比较:气管左后方占位性病变,大致同前,双肺、纵隔淋巴结转移肺内病灶较前增多,双肺条索影伴牵引性肺气肿,大致同前,主动脉冠状动脉硬化,同前,肝脏异常密度影。诊断明确。
诊断结果
1.鼻咽癌放化疗后二次复发双肺转移纵隔淋巴结转移肝转移颅骨、第8、9胸椎骨转移
2.高血压病3级(极高危)
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.陈旧性脑梗死颅内血管支架术后
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