主诉

患者33岁，孕3产2
因“停经70 d，**流血1个月余”于2016年1月30日入院

现病史

平素月经规律，末次月经2015年11月21日，分别于12年前和7年前行剖宫产术。1个月余前因**流血在当地就诊，自述B超可见宫腔内孕囊，予保胎治疗。10 d后仍**流血，在当地市级医院B超检查示：双活胎，宫腔下段妊娠（可疑瘢痕妊娠），右侧宫角妊娠；血hCG>225 000 U/L；予甲氨蝶呤（MTX）肌内注射及米非司酮口服。第2天即来本院，

查体

生命体征平稳，妇科检查：**内有少许暗红血，子宫如孕3个月大小，右侧宫角饱满，无压痛，双侧附件区未及异常。血红蛋白101 g/L，血β-hCG196 636U/L。

辅助检查

B超检查提示： （1）子宫畸形？（两孕囊间似见一宽约0.6 cm低回声带将两者相隔）； （2）异位妊娠（一胎考虑子宫瘢痕妊娠，另一胎位于右侧宫角）。见图1。

诊治经过

入院后于2016年2月1日B超监测下行负压吸引术，分别于子宫下段前壁和右侧宫角各吸出绒毛组织，各约50 g，吸出蜕膜组织约100 g。术后B超监测显示2个孕囊均消失，右侧宫角处探及范围约4.6 cm×4.4 cm×3.1 cm强回声，但手术器械不能到达，子宫前壁剖宫产术后子宫切口处不规则强回声，出血明显，术**出血300 ml，碘仿纱条10条宫腔下段填塞后，出血停止，结束手术。术后予抗感染、促宫缩等治疗。术后第2 天复查血β-hCG 20 555 U/L，取出碘仿纱条5条；术后第5天血β-hCG 11 473 U/L，取出其余5条碘仿纱条，出血不多，因临近春节，患者要求出院。术后第13天血β-hCG 2 345 U/L，予MTX75 mg肌内注射。术后第22天血β-hCG 406.0 U/L。 在此期间每周复查1次B超，均提示： （1）子宫前壁剖宫产术后子宫切口处稍强回声区； （2）宫腔右角强回声； （3）子宫畸形 彩色多普勒血流显像（CDFI）：子宫前壁子宫切口处稍强回声区的周边血流丰富，其内血流稍丰富，宫腔右角强回声内血流丰富，与子宫宫底部有血流相通。 考虑异位妊娠持续存在，虽血β-hC***平逐渐下降，但两处强回声无明显缩小，于2016年2月25日行腹腔镜探查术。术中见：子宫增大如孕50 d余大小，右侧宫角饱满，子宫前壁与腹壁、大网膜、膀胱大片粘连，双侧附件未见异常。粘连致密，遂中转开腹行剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）及右侧宫角妊娠病灶清除+子宫修补术，患者无再生育要求，术中同时行双侧输卵管结扎术。术中清理剖宫产术后子宫瘢痕处陈旧组织，大小约6 cm×6 cm×5 cm，清理右侧宫角陈旧组织约3 cm×2 cm×2 cm。手术过程顺利，术中出血200 ml。术后予抗感染、促宫缩等治疗，术后第5天血β-hCG 24.27 U/L。 术后病理检查回报：（剖宫产术后子宫瘢痕肌层）平滑肌组织边缘可见绒毛，（右侧宫角妊娠病灶）凝血块内可见绒毛。 出院诊断： （1）CSP； （2）右侧宫角妊娠。 血β-hCG：术后2周10.72 U/L，术后3周6.34 U/L，术后5周3.86 U/L，术后7 周（2016 年4 月13 日）2.65 U/L，恢复至正常。术后7周复查B超示：子宫前壁剖宫产术后子宫切口处暗区待诊（22.75px×1.08 cm×0.73 cm），无血流信号。术后38 d月经复潮，此后月经规律。术后半年复查B超无异常发现，子宫形态规整，子宫前壁切口处未见异常回声。