主诉

患者，女，24岁，居民，已婚。
患者，女，28岁，干部，已婚。
患者，女，27岁，农民，已婚。
停经6月余，发现乙肝系列异常2月余。
停经26周余，发现乙肝系列异常50余天。
发现乙肝系列异常1年，停经28-1周。

现病史

患者28+2周前出现末次月经来潮（末次月经2016.3.30），再未行经，经产科诊断为“妊娠”。2月余前在我院孕检时发现乙型肝炎血清标志物异常，给予动态观察。现妊娠28周，查肝功转氨酶轻度升高，门诊建议住院行抗病毒治疗，以助母婴传播阻断，今为进一步治疗，门诊以“1.慢性乙肝2.中期妊娠”收住院。
患者26周前出现末次月经来潮（末次月经2016.4.30），再未行经，经产科诊断为“妊娠”。50余天前在我院孕检时发现乙型肝炎表面抗原阳性，未予治疗。2周前化验乙肝系列示HBsAg、HBeAg、HBeAb阳性，HBV-DNA为583,264,277 IU/ml，未予治疗。今为进一步诊治来我科门诊，建议住院行抗病毒治疗，以助母婴传播阻断，遂门诊以“1.慢性乙肝2.中期妊娠”收住院。
1年前体检时发现乙肝血清标志物异常，为1、3、5项阳性，HBV DNA为10^8IU/ml；肝功正常；当时无不适，在我科行肝组织活检术，示G2S1，当时因生育要求，未行抗病毒治疗；患者28-1周前出现月经未来潮（末次月经2016.5.26），经，再未行经，产科诊断为“妊娠”。20天前查肝功正常，HBV DNA高，门诊建议住院行抗病毒治疗，以助母婴传播阻断，今为求进一步治疗，门诊按“1.慢性乙肝2.中期妊娠”收住院。

既往史

1年前曾行“人工流产术”，否认外伤、输血、静脉药瘾史。否认不良嗜好。家族史：有乙肝家聚现象，其弟为慢性乙肝患者，否认家族遗传病史。
否认结核等传染病史，否认高血压等慢性病史。否认外伤、手术、输血、静脉药瘾史。否认不良嗜好。
体健，否认结核等传染病史，否认高血压等慢性病史。否认外伤、手术、输血、静脉药瘾史。否认不良嗜好。

查体

W 63kg，H 148cm，BMI 28.76kg/m2 。腹膨隆，妊娠状态，未见明显阳性体征。辅助检查：腹部B超：脂肪肝。
W73kg，H168cm，BMI 25.86kg/m2 。腹膨隆，妊娠状态，余未见明显阳性体征。
W 59kg，H 158cm，BMI 23.63kg/m2 。腹膨隆，妊娠状态，余未见明显阳性体征。辅助检查：上腹部B超：胆囊息肉样变？

辅助检查

乙肝系列定量：HBsAg 9714.61 IU/mL、HBeAg 787.73S/CO、HBeAb 10.5S/CO；HBV DNA定量：2.86354E+006 IU/ml；肝功：ALB 42g/L，ALT 41U/L，AST 52U/L，TB 12.2umol/L。
血常规：WBC 10.42×10^9/L、Hb 104g/L、PLT 239×10^9/L；肝功：ALB37g/L，转氨酶正常。血脂：TG1.67mmol/L、TG5.47mmol/L、HDL-C2.54mmol/L、LDL-C3.00mmol/L；乙肝系列：HBsAg 17464.93IU/mL、HBeAg 1172.89S/CO、HBeAb 10.13S/CO。HBV-DNA定量:7.71E+08IU/ml。腹部B超提示：脂肪肝。
乙肝系列定量：HBsAg 54512.87 IU/mL、HBeAg 1490.51S/CO 、HBeAb 9.83S/CO；肝功：ALB 39g/L，ALT 16U/L，AST 19U/L，TB 8.9umol/L。血脂：TG3.49mmol/L、TG6.08mmol/L、HDL-C1.99mmol/L、LDL-C4.26mmol/L

初步诊断

1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎；2.孕2产0孕28+2周妊娠；3.脂肪肝。
1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎；2.孕1产0孕26+3周妊娠；3.贫血（轻度）；4.脂肪肝。
1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎； 2.孕1产0孕28-1周妊娠；3.胆囊息肉样变？4.血脂异常。

诊治经过

2016.08.05：17周前发现月经未来潮，再未行经，被诊断为“妊娠”。1天前产检时发现乙肝血清标志物阳性，为1、3、5阳性，肝功轻度异常，遂就诊于我科门诊。给予查HBV-DNA为3,527,215 IU/ml，甲胎蛋白明显升高，肝纤维化指标较高。初步诊断：1.慢性乙肝2.中期妊娠。治疗建议：1.孕24周来诊；2.定期复查。 ◆ 2016.10.14：于我科住院治疗，签署知情同意书后，于2016.10.19始口服替诺福韦酯片进行母婴阻断治疗。
2016.08.19：15周前发现月经未来潮，后未行经，被诊断为“早孕”。1天前产检时发现乙肝血清标志物阳性，为1、3、5阳性，遂就诊于我科门诊。给予查HBV-DNA为＞1,000,000,000IU/ml，肝功正常，肝纤维化指标较高。初步诊断：1.慢性乙肝2.中期妊娠。治疗建议：孕24周时抗病毒治疗进行母婴阻断。 ◆ 2016.10.31：于我科住院治疗，2016.11.03签署知情同意书，自行院外购买替诺福韦酯抗病毒治疗，治疗好转后出院，2016.11.09始口服替诺福韦酯片进行母婴阻。
2015.07.24：体检发现乙肝血清标志物阳性，为1、3、5项阳性，HBsAg 110961IU/mL、HBeAg 1547.59S/CO 、HBeAb 8.15S/CO，肝功正常，HBV-DNA 1.5×10^8IU/ml。初步诊断：HBeAg阳性慢性乙肝。治疗建议：建议住院行肝穿检查指导进一步治疗。入院后在知情同意下行肝穿，2015.07.31肝组织病理检查结果：慢性肝炎 HBV感染 G2S1 。因患者有生育需求，暂未行抗病毒治疗，治疗后好转出院。 ◆ 2016.08.16：患者此次以“发现乙肝血清标志物异常1年余，停经10+6周”之主诉就诊。复查肝功：ALB 43.0g/L，ALT 25U/L，AST 19U/L，TB 9.3umol/L。 初步诊断：1.慢性乙肝 2.早期妊娠。 治疗建议：1.建议患者孕24周来复诊；2.产科就诊。 ◆ 2016.12.07住院治疗，知情同意后于2016.12.12始给予替诺福韦酯抗病毒治疗。 预后评估 治疗后3例患者病毒量均明显下降，肝功均正常，均未出现代谢系统异常、肾功能不全、乳酸酸中毒、皮肤药疹等不良反应。现均顺利生产，目前胎儿发育未见异常。 指南推荐 HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素，HBV DNA水平高（＞10^6IU/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。 近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。建议在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定，建议于产后1-3月停药，停药后可以母乳喂养，建议患者如愿意可尽快启动抗病毒治疗。

【家族史】 否认乙肝家聚现象，否认家族遗传病史。
否认乙肝家聚现象，否认家族遗传病史。
【讨论】 1.本次分享病例HBV DNA定量、HBV 标志物定量、血清生化学指标均在上述先进仪器设备下检测，具有高度特异性及灵敏度，按照2015版《慢性乙型肝炎防止指南》的标准诊断来诊断。 2.本次纳入分析病例为慢性乙肝孕妇，均在孕前未行抗病毒治疗，定期门诊复查，HBV 标志物持续为1、3、5项阳性，肝功正常，HBV DNA 持续较高，达10^6IU/ml,考虑处于免疫耐受期。 3.抗病毒治疗是否会对母体及胎儿造成不良影响，目前尚无充分资料，经家属与患者协商后，考虑替诺福韦酯高安全性、高效抗病毒、低耐药率，签署知情同意书后，于孕中晚期选择口服替诺福韦酯抗病毒治疗，以降低母婴传播风险。 4.治疗后患者定期复查肝功、肾功均正常，HBV DNA定量均明显下降、HBV 血清标志物HBsAg定量3个病例变化不同，病例1及病例2有轻微波动，病例3明显下降。 5.经治这3例患者均已顺利生产，应用目前检测手段筛查新生儿均未感染乙肝病毒，仍需随访监测，7月龄复查乙肝血清标志物定量，以判定有无感染。 6.指南中推荐产后停药1-3月后，可母乳喂养。 7.研究表明母婴阻断成功率较高，但本次病例分析随访期限较短，还未证实是否有垂直传染，后续随访可进步证实。 8.抗病毒药物治疗对胎儿后期生长、发育有无影响目前不能确定，还有待进一步随访。