主诉

患者女，42岁
因重物砸伤右踝外侧而急诊入院。

查体

患者神志清，痛苦面容，生命体征平稳；右踝关节严重外翻畸形，右内踝处见一长约5CM的横形伤口，胫骨远端骨折端外露，伤口局部污染重，右踝关节活动受限，患肢末梢血运好，无神经损伤表现。

辅助检查

X线片示右侧腓骨远端粉碎性骨折，下胫腓联合明显分离，内踝骨折，距骨明显向外上脱位(图1A)。

初步诊断

按Lauge-Hansen分型为旋前外展型，Danis-We-ber分型为C型，AO／OTA分型为44C2型；软组织损伤为GustiloⅢA型。

诊治经过

患者同时合并左侧胫腓骨开放性骨折。急诊行踝关节骨折闭合复位，但复位后发现骨折端极不稳，胫骨远端向内侧突出，遂在手术室麻醉下行清创缝合，并再次尝试闭合复位，但仍未成功复位，故为避免内侧皮肤张力过大引起皮肤坏死而行内翻位下跟骨骨牵引(图1B)。 入院后予以生命体征检测、抗炎、破伤风抗毒素注射等对症处理。进一步行踝关节CT平扫+三维重建示右腓骨远端平下胫腓联合粉碎性骨折，下胫腓联合分离，内踝骨折(图1C)。手术治疗伤后第10天待局部软组织肿胀消退、皮肤出现皱褶后行手术治疗。全身麻醉后，取仰卧位，采用腓骨外侧直切口暴露外踝骨折端，骨折复位满意后使用腓骨远端解剖型锁定钢板固定；而后沿内侧开放性横形伤口行扩大人路，术中彻底冲洗和清创，探查示三角韧带完整；继续复位内踝骨折块，但骨折复位时张力大无法获得复位，考虑为软组织阻挡所致，故探查踝管，发现屈肌支持带损伤，胫后肌向后外通过损伤的下胫腓联合移位至胫骨和距骨前方，复位胫后肌，而后内踝骨折块获得复位；采用2枚空心螺钉固定内踝骨折块，同时缝合修补内侧踝管屈肌支持带。Cotton试验示下胫腓联合稳定后，关闭手术切口，石膏托固定。同期行左侧胫腓骨骨折内固定术。 术后静脉滴注第二代头孢类抗生素7d，以预防感染；患肢石膏托固定4周，嘱患者各足趾行主动屈伸功能锻炼；拆除石膏后扶拐下地部分负重行走，3个月时可完全负重行走。手术切口顺利愈合，未发生伤口并发症。术后x线片示骨折复位满意，固定可靠(图1D，1E)。术后18个月踝关节正、侧位X线片示骨折端愈合好，踝关节间隙正常(图1F，1G)。患者右侧踝关节无特殊不适，长时间行走后患足有轻度疼痛，踝关节跖屈40º、背伸5º(图1H，1I)。