主诉

患者，女，20岁
骑车倒地致踝部扭伤后12h入院

查体

体格检查显示踝部及小腿肿胀明显，压痛，皮肤完整，末端血液循环正常，

辅助检查

像学检查显示腓骨近端骨折移位、下胫腓联合分离、内踝骨折移位、后踝骨折、距骨脱位（图1），CT图像显示下胫腓联合分离,骨远端向后移位(图2)。

诊治经过

经完善术前准备，于伤后24h安排手术治疗。手术在全身麻醉下进行，于踝关节外侧沿腓骨远端微创切口，显露腓骨外侧骨皮质后使用复位钳内外方向挤压胫腓骨，术中影像显示踝穴宽度恢复，维持复位，经腓骨远端切口安装2枚螺钉维持复位，内踝处弧形切口显露内踝，复位后使用2枚空心拉力螺钉固定，踝关节前方切口，显露胫骨远端，透视下自前向后安装2枚空心拉力螺钉固定后踝（图3）。关闭手术切口，术后2d拍摄X线片出院。术后伤口愈合顺利，小腿肿胀逐渐消退，术后13d复查再次拍摄X线片，与术后2dX线片相比无明显变化，但影像显示的踝穴与正常影像有差别，正常踝穴位X线片胫腓骨重叠部分局限于胫骨切迹部位，而本例踝穴影像胫腓骨远端重叠部分增加（图3），考虑可能存在复位不良问题。继而进行CT检查，影像显示下胫腓联合在脱位状态下固定"腓骨远端向后脱位，未进入胫骨远端外侧的切迹内（图4），因此，二次入院手术治疗。 第二次手术在硬膜外麻醉下进行，扩大原切口，取出固定螺钉，并部分显露胫骨切迹，清理影响复位的软组织。于腓骨近端切口，显露腓骨骨折端，复位并固定腓骨骨折（图5），探查下胫腓联合腓骨旋转得以矫正并复位至胫骨切迹内，使用复位钳挤压恢复踝穴宽度，再次平行胫骨远端关节面安装1枚螺钉维持下胫腓联合的对位。侧位X线片显示胫腓 骨远端对合关系及腓骨骨折端复位良好(图6)。术后3d出院休养，定期门诊复查；术后12周取出固定踝穴的1枚螺钉，部分负重练习；术后6个月恢复正常行走；术后18个月腓骨骨折愈合良好，再次手术取出腓骨骨折内固定钛板螺钉及内踝固定螺钉（图7），手术切口愈合后恢复正常活动。术后3年随访，美国矫形外科足踝协会(AOFAS)评分100分。