摘要 病案介绍 诊治过程
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胫骨螺旋形骨折合并后踝骨折1例

y****4其他医务者

更新时间:2017-09-25 16:19

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病例摘要

【基本信息】男,52岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,52岁
因“摔倒致右小腿肿痛伴活动受限3h余”于2016年4月13日收住我院创伤骨科

查体

神志清,精神可,生命体征平稳,心肺(-),腹部体征(-),脊柱生理弯曲存,各棘突未见明显叩击痛,骨盆挤压及分离实验(-),右下肢支具制动,右小腿软组织稍肿胀,未见明显张力性水疱,中下段压痛、轴向叩击痛(+),可及骨擦感、骨擦音,患肢活动受限,足背动脉搏动可,足趾活动及感觉未见明显异常,余肢体肌力未见明显异常。

辅助检查

右胫腓骨正侧位片(2016年4月13日)示右胫骨中下段骨折,骨折断端呈螺旋形改变,见图1。

【诊治过程】

初步诊断

结合患者病史、体征及辅助检查,诊断考虑“右胫骨干螺旋形骨折”

诊治经过

患者入院排除相关禁忌后于2016年4月15日行右胫骨干螺旋形骨折内固定+外固定术,手术过程顺利,围术期予预防性使用抗生素、营养支持等治疗,指导患者积极功能锻炼,术后第3天复查右下肢X线提示内固定位置好,骨折复位满意,见图2。术后第5天患者无诉明显不适,创口愈合可,未见红肿及渗出,予出院,并嘱患者定期门诊复查,如有不适及时就诊。 患者2016年5月31日因“右踝关节疼痛不适伴活动受限1周”来我院门诊就诊,体格检查示右踝关节后方压痛叩击痛(+),右踝关节活动受限,末梢血运及感觉可,门诊复查右踝关节正侧位X线及CT提示:右后踝骨折,移位明显,见图3。门诊拟“右后踝骨折,右胫骨干螺旋形骨折内固定术后”再次收住入院,排除相关手术禁忌后,于2016年6月1日行右胫骨干螺旋形骨折术后外固定拆除+右后踝骨折切开复位内固定+石膏外固定术,术后积极预防感染,镇痛补液支持治疗,经对症治疗后患者未诉明显不适,术后第5天复查X线提示骨折复位良好,内固定位置可,见图4。患者出院后定期门诊复查随访,患肢未见明显活动受限,无疼痛及不适感。

病例来源:爱爱医

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