摘要 病案介绍 诊治过程
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多发性骨软骨瘤伴左肘部骨软骨瘤恶变并截肢1例

发布人:

b****2其他医务者

更新时间:2017-09-18 16:29

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病例摘要

【基本信息】男,64岁

【病案介绍】

主诉

患者,男性,64岁
因“发现左肘部包块3年,加重伴疼痛半年”入院。

现病史

患者3年前无明显诱因发现左侧肘部包块,大小约2×1×1CM、质韧,当时局部无疼痛及其他不适,未予诊治。半年前患者感左肘部包块处增大、压痛,夜间痛甚,疼痛如蚂蚁咬噬,痛处固定,均未系统治疗。现左肘部包块渐长大约10×7×3CM,质韧、压痛、夜间剧痛,左手指指间有多处骨性突起包块、无压痛,右拇指远端有突起包块、无压痛,左中指缺如,左上肢畸形,左上肢关节活动受限。

既往史

既往史无特殊。2003年因左手中指骨软骨瘤在外院行“左侧中指切除术”;2010年在外院行“左膝关节骨软骨瘤切除术+左侧人工膝关节表面置换术”;2012年在外院行“左桡骨近端骨软骨瘤切除术”;2013年在贵阳中医学院第一附属医院行“左肩胛骨骨软骨瘤切除术”。家族史无特殊。

查体

扶拐杖入院,步态蹒跚。左肩胛处见一长约10CM的陈旧性疤痕,左手前臂内侧见一长约20CM的陈旧性疤痕,左侧膝关节处见一长约40CM的陈旧性疤痕,浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见异常。左肘关节处触及一大小约10CM×7CM×3CM质韧包块,与周围分界较清,无活动度,压痛。肤温不高,局部静脉未见曲张。左肘关节屈曲畸形,活动受限。右拇指远端有突起包块,无压痛,左中指缺如,肢端血运、感觉尚可。

辅助检查

三大常规(血常规、尿常规、大便常规)、生化全套(电解质、肝肾功能)、凝血功能、肿瘤系列等实验室检查未见明显异常。心电图、胸部DR检查未见明显异常。左肘关节正侧位DR检查示:左肱骨、桡骨上段畸形、左桡骨上段缺如,考虑多发性骨软骨瘤(见封三图1)。左肘关节CT示:左肘关节周围软组织内多发囊性占位、皮下软组织结节,性质待定,请结合临床及活检;左桡骨近端缺如(见封三图2)。左肘关节MRI示:左肘关节多发囊性占位并肘关节周围软组织肿胀,请结合病理检查;左桡骨近端缺如(见封三图3)。

【诊治过程】

初步诊断

①左肘部骨软骨瘤恶变待排;②全身多处骨软骨瘤切除术后。

诊治经过

患者左肘关节骨软骨瘤诊断明确,良性肿瘤发生疼痛、关节畸形、关节活动受限等,原则上应首选局部切除术,但该患者既往有多次骨软骨瘤手术切除病史,此次左肘关节骨软骨瘤生长速度极快,结合目前症状、体征及影像学检查(关节结构明显破坏),考虑左肘部骨软骨瘤恶变可能性大(确诊需病理检查),局部病灶清除不能完全保证患者肢体功能及结构的恢复,此外,考虑到患者左肘关节有多个病变,左肘关节前方及内侧整体隆起,局部并不能完全清理,复发可能性极大,加之患者目前疼痛剧烈、左肘关节功能障碍,左上肢已无功能。结合患者术前相关检查未见明显异常,无手术禁忌症,故拟手术治疗。手术方案采取“左肱骨中段截肢术”。截肢术是破坏性手术,会对患者心理造成重大创伤,但患者左肘部骨软骨瘤恶变可能性大,为避免复发,向患者及患者家属详细沟通手术风险、复发潜在性及术后对患者心理的影响后,患者及家属同意选择截肢手术方案。完善手术知情同意书、输血同意书及麻醉协议书签字,报医务科备案。术前对患者心理及截肢后康复能力等进行综合评估。 手术治疗:经术前予抗生素预防感染,术前备血预防失血等充分准备后,于2016年5月30日在全麻下行“左肱骨中段截肢术”。手术过程如下:患者取平卧位,麻醉生效后,常规消毒铺巾,在左上臂中段依术前设计作鱼口状切口,逐层切开。切开上臂前外侧肌群,游离肌皮神经、桡神经,利多卡因封闭后,用锐刀离断,任其回缩。后向内侧游离,切断肱肌、肱三头肌群,游离内侧尺神经并封闭后,锐刀离断;向内侧逐步分离,将肱深动脉及肱动、静脉双重结扎后离断,最后将正中神经封闭后离断,在肱骨预截骨平面环形切开骨膜,予以锯断,见断端磨平,用骨蜡封住断端。切断上臂后侧肌肉。缝合群肌覆盖骨残端。冲洗后,清点器械、纱布无误,放置引流条1根,逐层缝合,残肢加压包敷。 截除肢体可见粘液样变,取局部组织送病检。术程顺利,术中予氨甲环酸预防出血,手术出血量约250ML,未输血,复苏后安返病房。术后予持续低流量吸氧、持续心电监护、指脉氧监测处理,予抑酸护胃、消肿、预防感染及补液等治疗。术后第一天,患者生命征平稳,诉术区疼痛。术区敷料完好,有少量血性液体渗出,揭开敷料可见,切口对合良好,切口周缘稍显苍白,毛细血管反应稍差,皮温稍低,引流条引出少许血性液体,因切口渗血较少,故换药时予拔除引流条,清洁换药后无菌敷料覆盖,术区疼痛对症予止痛处理。术后第二天,生命征平稳,患者术区敷料完好,血性渗液较前减少,术肢肢端血运尚可,皮温可。 病理检查显示(见封三图4):结合病史,考虑病人有多发性骨软骨瘤可能,此次送检标本为增生的粘液软骨,部分区域细胞增生活跃,不能排除软骨肉瘤,建议结合临床及影像学资料综合考虑,根据病检结果,结合临床表现,左肘部骨软骨瘤恶变诊断成立,目前已行截肢治疗,建议患者后期随诊复查。术后复查血常规、电解质、肝肾功能均正常。术后积极指导患者进行残肢康复训练及心理疏导,避免残肢碰伤,防止残肢肌肉萎缩。术后第三天,患者伤口疼痛较前明显缓解,术区敷料完好,有少许血性液体渗出,揭开敷料可见切口边缘红润,毛细血管反应良好,肤温正常,予常规换药一次。术后第七天,患者切口愈合良好出院。出院后每月进行随访,残端无明显麻木、疼痛不适,肿瘤无复发。

病例来源:爱爱医

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