主诉

患者，女，41岁

现病史

半年前无明显诱因突然出现血压升高，最高曾达到220/100mmHg,伴头痛，眩晕，无恶心呕吐，休息后血压可降至正常。未在意，其后反复多次出现上述症状，均可自行缓解。后出现右侧腰背部酸胀，体检时B超发现右侧肾上腺肿物。上腹部增强CT扫描示：考虑右侧肾上腺嗜铬细胞瘤。将CT片经北京协和医院会诊后仍考虑右肾上腺嗜铬细胞瘤可能性大。因患者自身及医院条件所限，未进行嗜铬细胞瘤激素类型检验。患者在门诊给予口服”哌唑嗪及倍他乐克”降压。术前3天改为口服”酚苄明”20mg，2次/日，倍他乐克12.5mg，2次/日，血压控制在正常范围。期间体重增加5kg。拟行经腹腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术。现将此手术麻醉期间管理汇报如下：

查体

术前访视患者血压控制在120-140/75-88mmHg之间，心律控制在80-100次/分。

辅助检查

术前化验检查示HB104g/L，Hct33.4%，血糖、肝肾功、尿常规均正常。心电图及胸部透视均正常，心彩超未及异常，查体心肺（-）。患者无不良嗜好及病史。

诊治经过

术前嘱患者注意休息，术前晚给予口服**片10mg充分镇静，降压药口服至术日晨。术前评估患者一般状态良好，略紧张。 术前一周入院开始给予扩容及调整血压等治疗。血压及心律控制平稳，心功能为Ⅰ级，ASA为Ⅱ级。 患者入手术室时血压130/82mmHg，心律95次/分，给予**3mg、**10mg静注，患者仍紧张。静脉给予利多卡因50mg、丙泊酚120mg、**0.2mg、维库溴胺6mg诱导，血压降至100/60mmHg，心律85次/分，3分钟后行气管插管，血压为98/59mmHg，心律86次/分。给予静脉泵入丙泊酚（6mg/kg/h）和**（0.15ug/kg/min）。行桡动脉穿刺置管测动脉压及颈内静脉置管测中心静脉压，同时开放两条静脉通路补液，术始前给予晶体1000ml，胶体液500ml，血压为100/58mmHg，心律87次/分，CVP：9 cmH2O。手术方式为经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，有别于传统的经背部腔镜下肾上腺肿瘤切除术。 手术开始后加深麻醉，经腹腔充CO2气腹后血压为110/70mmHg，心律76次/分。手术**为右高头低位，当剥离碰触到肿物时，动脉血压值瞬间升高，最高达190/103mmHg，遂静脉推注酚妥拉明2mg两次，血压未降，同时开始泵注硝普钠3-4-5ml/h（相当于0.3-0.4-0.5ug/kg/min），血压渐降至120/70mmHg左右。阻断肿物血运时，血压立刻降低，最低达60/40mmHg，心律117次/分，CVP15 cmH2O，即刻停硝普钠，静脉推注去甲肾上腺素10ug两次，血压无明显升高，后给予盐酸肾上腺素10ug，同时泵入肾上腺素和去甲肾上腺素，停丙泊酚及**，加大肾上腺素剂量，后血压渐渐升高，血压为109/60mmHg，心律94次/分，开始逐渐减量并停用泵注肾上腺素，逐渐减去甲肾上腺素泵入剂量，减至0.03ug/kg/min时血压稳定在120/70mmHg左右，心律90次/分左右，CVP18 cmH2O，停用去甲肾上腺素泵入，加深麻醉。 后血压及心律稳定在120/70mmHg左右，心律90次/分左右。术中补充氢化可的松100mg一次，速尿20mg。手术结束时血压117/70mmHg，心律88次/分，CVP15 cmH2O。待患者清醒后拔管，空气状态下血氧饱和度达98%后送病人回病房。术中患者晶体液入2000ml，胶体液1000ml，出血量50ml，尿量600ml，未予术后镇痛。 术后第一日随访患者，精神可，轻度嗜睡，已进食水并可下地活动，血压及心律控制良好。术后第二日患者无特殊不适，精神状态良好，化验血糖正常范围，HB102g/L，余化验值在正常范围。