主诉

张某，男，24岁
“突发胸闷、心悸5小时”入院

现病史

患者自诉5小时前剧烈运动后出现胸闷、心悸、乏力不适症状，心前区隐隐作痛，症状持续不缓解；

既往史

既往体健。

查体

心音减弱，可闻及第三心音；1周前有“感冒”病史。

辅助检查

查心电图示： 急查血常规：WBC 13.2x10-9/L，肌钙蛋白T：0.04ng/ml（正常值＜0.03ng/ml），肝肾功正常。

初步诊断

单纯从心电图和化验结果可以高度怀疑“心肌梗死”了，可是患者这么年轻，既往也没有什么危险因素，加之有“感冒”病史，我们不得不去怀疑是不是心肌炎？

诊治经过

所以首先，嘱患者卧床休息，给予口服维生素C、维生素B和辅酶Q10,青霉素800万单位/日，静脉点滴。患者症状稍稍缓解，隔日复查心电图： 患者入院用药7天后，胸闷、心悸不适症状基本消失，化验结果也均基本正常，可以出院了。但是，我的心却久久不能“平静”，因为这个病例我去仔细了解一下“病毒性心肌炎”这个病，不禁出了一身冷汗。

【讨论】 病毒性心肌炎( viral myocarditis) 是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特异性炎症病变；常见的致心肌炎病毒有柯萨奇B 2-5 型、A组9型病毒，其次是腺病毒，还有流感病毒、脑心病毒、肝炎病毒、虫媒病毒、合胞病毒等; 本病大致可分以下7型：①隐匿型②猝死型③心律失常型④心力衰竭型⑤暴发型⑥慢性心肌炎⑦后遗症型。当心肌损害多较弥漫而严重，心脏常会明显扩大，可表现为左、右心或全心衰竭，临床上尤以左心衰竭多见，而现在还去剧烈运动的话，一方面增加心脏负荷，另一方面可诱发心力衰竭和心律失常，甚至猝死。（这个可以算的上是“找死”了） 现在想想，“感冒了就要好好休息，不要到处乱跑”这绝对是“真理”啊，也为之前没有因自己的“无知”而断送小命感到庆幸。那么，让我们一起学习学习这个离你我很近又可能“要命”的疾病。 一、急性病毒性心肌炎的诊断 1.前驱感染史在临床症状(如胸闷、胸痛、头昏等) 出现之前3周内发生过上呼吸道感染或(和)急性肠炎等病毒感染。 2.心肌损伤的参考指标病毒感染后3周内外周血心肌坏死标志物心肌肌钙蛋白I 或T(强调定量)、CK-MB升高，某些患者应当进行冠脉CT成像或冠脉造影排除冠脉病变。 3.心脏表现 (1)临床表现: 患者出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排血量降低所致) ; 舒张期奔马律、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿－斯综合征等。 (2) 心电图改变：①窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或者束支阻滞。②多源的成对室性早搏，自主性房性和交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。③两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移大于0.05mV，或ST异常抬高，或出现异常Q波。 (3)超声心动图: 新发生的心腔扩大、室壁活动异常、左室收缩功能降低(EF＜45%)。 (4)核素心功能检查: 左室收缩或舒张功能减弱。 二、病毒性心肌炎的鉴别诊断 1.与冠心病的鉴别 (1)症状和体征。 冠心病--多有危险因素如高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、家族史等， 毒性心肌炎发生在上呼吸道或肠道感染后； 冠心病发病年纪多为中老年(45岁以上男性，绝经后女性)， 病毒性心肌炎多为中青年，儿童也不少见； 冠心病心绞痛疼痛部位较固定如胸骨后，可伴放射痛，硝酸甘油有效， 病毒性心肌炎的疼痛时间、部位往往不固定； 冠心病主动脉瓣区第二心音增强， 病毒性心肌炎心尖区第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音往往不增强。 (2)相关检查 ①心电图：冠心病的ST-T 改变与犯罪血管分布一致，特征性Q波(大于0.04s，高于1/4R)； 病毒性心肌炎的ST-T改变出现在多个导联Q波也小于0.04s。 ②超声心动图: 冠心病室壁呈阶段性减弱，多巴酚丁胺负荷试验更明显； 病毒性心肌炎室壁呈弥漫性减弱或正常，少数病例呈阶段性减弱，多巴酚丁胺负荷试验室壁活动增强。 2.与β-受体功能亢进症的鉴别诊断 (1)症状和体征 β-受体功能亢进患者主诉较多如胸闷、心悸，心音增强，一般不会有第三、第四心音和奔马律； 病毒性心肌炎心音减弱，可有第三、第四心音，心衰时有奔马律等。 (2)相关检查 β-受体功能亢进患者心脏检查无异常，除了心电图的下壁导联ST-T改变。 病毒性心肌炎心电图ST-T改变出现在多个导联，可有心律失常的改变如传导阻滞等。 3.与甲状腺功能亢进症的鉴别 (1)症状和体征 甲状腺功能亢进患者一般性格焦躁易怒，高代谢症状； 病毒性心肌炎则是“上感”或腹泻后的心慌、胸痛等表现，不会出现性格改变和高代谢症群。 甲状腺功能亢进患者有甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿等特征性体征， 病毒性心肌炎则没有。 (2)相关检查 ①心电图: 甲状腺功能亢进患者心律失常表现为与体温不一致的窦性心动过速、心房颤动，房性或室性早搏； 病毒性心肌炎患者则多表现为房室和束支传导阻滞或者病窦综合征。 ②超声心动图: 甲状腺功能亢进患者发生心力衰竭前，多显示室壁收缩功能增强； 病毒性心肌炎则表现为室壁活动正常或弥漫性减弱，可伴有心包积液。 三、急性病毒性心肌炎的治疗 本病无特效疗法，但多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能自行愈。 1.充分休息、防止过度劳累 本病一经确诊，应立即卧床休息，休息的目的是减轻心脏负担，防止心脏扩大，如果心脏已扩大，经严格卧床休息一段较长时间后，大多数能回缩，早期不重视卧床休息，可能导致心脏进行性扩大和带来后遗症，反而得不偿失。 2.药物治疗 (1)应用改善心肌细胞营养与代谢药物：该类药物包括维生素C、维生素B、辅酶A或肌苷；三磷腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)20-40mg肌内注射，1-2次/d；辅酶Q每天口服30-60mg或肌内注射及静脉注射l0mg，2次/d。对于重症病毒性心肌炎，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，可应用1,6-二磷酸果糖(FDP)5g静脉滴注，1-2次/d。一般情况下，上述药物视病情可适当搭配或联合应用2-3种即可，10-14天为1疗程。此外，极化液(GIK)疗法：氯化钾1-1.5g、普通胰岛素8-12U加入10%葡萄糖液500mL内静脉滴注，1次/d，尤其适用于频发室性期前收缩者 (2)肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素(简称激素)对急性病毒感染应属禁忌，因为激素可抑制干扰素的合成，促进病毒繁殖和炎症扩散，但临床上有应用激素治疗有效的病例报告。目前多数学者主张病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周内，病情并非危急者不用激素。但短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者，可试用**10～30mg/d，分次静脉注射，连用3～7天，待病情改善后改口服，并迅速减量至停，一般疗程不宜超过2周。 (3)抗生素：抗生素虽无杀灭病毒作用，多主张使用广谱抗生素，防止继发性细菌感染，后者常是诱发病毒感染的条件，尤其是流行性感冒、柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。 (4)抗病毒药物：目前各种抗病毒药物的疗效均不够满意，该类药物能否进入心肌细胞杀灭病毒尚有疑问。一般而言，若属流行性感冒病毒所致心肌炎者可试用吗啉胍100～200mg，3次/d；金刚烷胺(金刚胺)100mg，2次/d。 最后，想多啰嗦一句，健康不是一个人的，它属于爱人、父母、子女、兄弟姐妹这个大家庭，工作、事业在健康面前是微不足道的，拥有健康才能拥有一切。还有感冒了还是老老实实的休息，不能太“跳”。