主诉

80岁男性
主因“双下肢无力2天、尿潴留5小时”入院。

现病史

患者无明显诱因发病，表现为2天内进行性双下肢无力致完全瘫痪，尿潴留5小时

既往史

既往有“急性脑梗死”病史，遗留有面瘫及左侧肢体活动不灵活。有“高血压3级、糖尿病、冠心病、前列腺增生、带状疱疹”病史。

查体

血压130/70mmHg，神志清晰，语言清晰，粗测视力减退、左侧明显，左眼闭合不全，左眼颞侧视野缺损、左眼球外展受限。左侧面部痛觉、温觉减退，左侧额纹、鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜。咽反射减弱，伸舌左偏。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力0级，肌张力减退。上腹壁反射减低，提睾反射正常。双下肢膝腱反射消失。双侧病理征阴性。胸部双**平面以下浅感觉消失，深感觉存在。双下肢无肌肉萎缩及肌纤维颤动。 患者神经功能缺损程度：中度17分（左眼闭合不能4分+侧视运动受限2分+面轻瘫1分+下肢不能动6分+可坐不能站5分）； 粗略估计NIHSS评分：中度5分（部分偏盲1分+双下肢无运动4分）； Essen卒中风险评分：7分（80岁、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、颈动脉粥样硬化），属于高危人群。

辅助检查

血常规、肾功能、电解质、凝血功能均正常。 总蛋白：52.1g/L，白蛋白：31.6g/L；空腹血糖：7.44mmol/L，餐后2小时血糖：10.0mmol/L；糖化血红蛋白：5.34%；脑钠肽（BNP）：541.3pg/mL。 心电图：频发室性期前收缩。 急诊行头颅磁共振弥散加权成像（DWI）：右侧枕叶脑室后角新发急性期脑梗死。 颈部血管彩超检查：双侧颈总动脉硬化斑块形成，椎动脉血流流速增快。 头颅磁共振血管造影（MRA）检查：双侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1段多发局限性狭窄，右侧大脑中动脉远端稀疏。

初步诊断

脑梗死（急性枕叶脑室后角）；脊髓血管病？；2型糖尿病；高血压3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，频发室性期前收缩，心功能Ⅱ级；脑梗死后遗症；尿潴留。

诊治经过

入院后给予抗凝、抗氧自由基、改善微循环、抗血小板聚集、稳定斑块、降糖等对症治疗。患者双下肢肌无力无改善，且出现深感觉消失。 入院后第3天查腰穿，脑脊液常规和生化检查：外观无色透明，红细胞计数1×10^6/L､，有核细胞计数2×10^6/L，潘氏蛋白定性弱阳性，葡萄糖4.2mmol/L，乳酸脱氢酶31U/L，氯129.3mmol/L，腺苷脱氢酶0.91U/L，脑脊液蛋白69.2mg/dl。 头颅核磁共振成像（MRI）：右侧侧脑室三角区旁脑梗死（亚急性）、桥脑陈旧性病变。 腰椎MRI：腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出、变性，腰2椎体陈旧性压缩性骨折，腰椎骨质增生，腰3椎体许莫氏结节。 胸椎MRI（图1）：胸7/8、8/9椎间盘膨出、变性，胸4～5水平脊髓小片状异常信号，急性脱髓鞘病变？胸4～5脊髓薄层扫描示：考虑胸7椎体血管瘤，胸10/11水平黄韧带稍肥厚，胸椎骨质增生，胸9椎体许莫氏结节形成。 结合磁共振及脑脊液检查考虑急性脊髓炎，给予激素冲击治疗：注射用甲波尼龙琥珀酸钠500mg静滴，1次/d；营养神经：维生素B1注射液100mg，1次/d；甲钴胺注射液500μg，1次/d，肌肉注射；改善微循环：前列地尔10μg，静滴，1次/d。 上述治疗后2周复查脊髓MRI见脊髓肿胀减轻（图2），接着给予针灸、理疗、肢体康复等综合治疗，于发病后1月时患者浅感觉恢复，减退平面逐渐下移，肌力恢复到1级，肌张力较前略增高，深感觉仍消失。 出院诊断：急性脊髓炎、急性脑梗死。发病后1月、3月､、6月、1年随访评估肢体肌力无明显恢复，深、浅感觉存在。