主诉

患者男性，18岁。

初步诊断

考虑到前列腺增大给切除手术带来的困难，我们对其采用新辅助化疗（5-氟尿嘧啶+顺铂+异环磷酰胺）5个周期。随访时的胸部CT显示肺部结节缓解。盆腔MRI可见前列腺内仍有残余肿瘤病灶，测量结果为83克。行根治性膀胱前列腺切除术，手术期间发现肿瘤侵袭膀胱。进行了双侧盆腔淋巴结清扫术，期间未发现转移。该患者的病理诊断与MPNST （Malignant Pe**heral Nerve Sheath Tumor）一致。 手术后，医生规定辅助放化疗。术后3个月随访时，进行了腹部CT扫描，显示肝脏中有多个未明确定义的不良增强结节和3.5cm的胆囊肿块。鉴于以上可疑的疾病进展，对患者实行靶向治疗：帕唑帕尼400mg/天。但该患者的症状不断恶化，3个月后死亡。

【问题】 本图的诊断是什么？有何依据？应与哪些心律失常相鉴别？
【讨论】 本例心电图基本节律为窦性，P-P间期0.76-0.84s，频率71-79次/min。下行可见前3个窦性P波形态稍不一致，但方向相同，为窦房结内游走节律。图中有多个提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，部分联律间期基本相等，代偿间期完全，为室性期前收缩。每个室性期前收缩的T波前肢均可见一逆行P波R-P间期为0.19s（除上行第2个室性期前收缩的R-P间期为0.24），为室性期前收缩伴心房回波（atrial echo）。上行第3个室性期前收缩后，形成室性反复心搏（即R'-P-R图形）。其P波落于室性心搏的T波顶峰前，P-R间期仅0.16s，R'-R间期0.40s。下行第4、5个QRS波群为连续两个提前之室性期前收缩，形态不一，配对不等，应考虑为多源室性期前收缩。由于第2个室性期前收缩后的P波与上行一样，也落于前一心搏之T波顶峰前，但其后正常形态之QRS波群P-R间期却长达0.40s，故考虑此室性反复搏动可能经慢径路下传。另外，在下行第3个室性期前收缩（第7个QRS波群）后诱发了一连串形态和时间均正常的室上性心动过速，从MV1导联均可见一P波落于QRS波群后的T波上升支，R-P间期固定为0.16s，而P-R间期为0.36s，符合慢径路下传，经旁路逆传所致的房室折返性心动过速。亦支持房室结存在双径路。 根据上述心电图特点及综合各位读者的意见，本例心电图的诊断为：窦性心律伴窦房结内游走节律，频发多源性室性期前收缩伴心房回波，偶呈短阵室性心动过速，频发室性反复心搏，房室折返性心动过速，提示隐匿性房室旁路和房室结双径路。 本例心电图尚须与房性心动过速、室性反复搏动伴心室内差异性传导、房性期前收缩伴心室内差异性传导等鉴别。房性心动过速应见提前的P波；室性反复搏动伴相性心室内差异性传导，应在长短心动周期后出现，与本图不符。