主诉

患者，男，64岁
因“言语笨拙4年余”入院。

现病史

入院4年前突然出现言语笨拙，不伴肢体麻木及无力，当地医院诊断脑梗死，经治疗后有所好转，住院过程中查颈动脉彩超检查发现双侧颈动脉中度狭窄，出院后服用抗血小板聚集和他汀类药物治疗。3月前复查发现右侧颈动脉闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄，双侧椎动脉起始段重度狭窄。患者入我院进一步治疗，入院后请心内科会诊，考虑支架置入手术风险较大，建议行缺血预适应试验3周后行CAS治疗。

既往史

既往有“糖尿病”史10年

辅助检查

患者于院外行缺血预适应试验3周后再次入院查血压、血液生化、血小板计数、凝血功能检查均正常，糖化血红蛋白7.5%；颅脑MRI提示右侧小脑半球、左侧放射冠及胼胝体体部陈旧性脑梗死，脑白质变性。

诊治经过

患者于我院在局麻下行全脑血管造影显示：右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉重度狭窄（图1A），双侧椎动脉起始段重度狭窄，双侧椎动脉全程纤细，造影显示左侧颈外动脉→枕动脉→左侧椎动脉→基底动脉→原始舌下动脉→右侧颈内动脉血流。同时在长交换导丝导引下将多功能导管协同8F导引导管送达左侧颈总动脉远端，撤出长交换导丝及多功能导管，在路图导引下，小心将Pilot150微导丝穿过狭窄段至左侧颈内动脉岩段，然后将SpiderFX5.0mm(eV3)保护装置沿微导丝置于C2段，在路图下，小心将Viatrac5x30mm（Abbott）球囊顺保护装置微导丝送至狭窄处，以12atm压力预扩张，回撤球囊后，复查造影显示原狭窄较前改善，沿保护装置微导丝将Protege8×40mm(eV3)支架置于狭窄段，对位良好后小心释放，支架植入后术行血管造影示左侧颈动脉血流通畅（图1B）。术后复查颈动脉彩色超声可见管腔通畅，血流速度127 cm/s。给予阿司匹林（100mg/d）、波立维（75mg/d）及立普妥（20mg/d）等治疗，术后患者血压维持在100-120/60-80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术后24h患者可下床自由行走，未诉不适。术后27h患者进餐时突发言语含糊，右侧肢体无力，右上肢不能持物，但无头痛、呕吐等不适，监测生命体征，血压114/65mmHg。急查头颅CT提示：左基底核区脑出血（图1C）。立即停用抗血小板和他汀药物治疗，与患者家属沟通后转入重症监护病房采用保守治疗；约2h后患者出现剧烈呕吐，随之出现昏迷，复查头颅CT示血肿明显增大（图1D），行颅内血肿颅骨钻孔引流术及对症支持治疗，患者症状无明显好转，术后8d死亡。