主诉

患者女，２８岁，孕３产１。
因停经６３ｄ，并发子宫动静脉瘘，要求终止妊娠，于２０１５年２月２５日收住北京协和医院。

既往史

２００８年患侵蚀性葡萄胎，予５－氟尿嘧啶、更生霉素和环磷酰胺三枪化疗４程治愈，此后定期随访。

查体

体温３７℃，脉搏９０次／ｍｉｎ，血压１１０／７５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），呼吸２０次／ｍｉｎ，身高１６２ｃｍ，体重６０ｋｇ，心律９０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及啰音；腹软，无压痛，肝脾不大。妇科检查：外阴**（－），宫颈光，子宫如孕８＋周大小，质软，活动可，无压痛，双附件区未及明显包块。

辅助检查

Ｂ超检查：宫内妊娠囊２.４ｃｍ×２.６ｃｍ×１.０ｃｍ，见胎心，子宫前壁无回声及蜂窝样改变，伴丰富血流，不除外子宫肌层动静脉瘘改变。

初步诊断

宫内早孕９周，孕３产１，子宫动静脉瘘。

诊治经过

患者２０１２年６月４日曾行外院彩超提示子宫前壁动静脉瘘，入住北京协和医院后经专科讨论决定行子宫动脉栓塞后清宫术。２０１５年２月２７日在静脉麻醉下行子宫动脉栓塞术，术中腹主动脉及双侧子宫动脉造影示子宫多发迂曲血管团，考虑子宫动静脉瘘形成，微导管选择左侧子宫动脉，予５ｍｍ×２ｍｍ微弹簧栓２个及６ｍｍ×２ｍｍ微弹簧栓１个栓塞左侧子宫动脉后，予１２瓶明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。手术过程困难，手术时间９０ｍｉｎ，术中监测血压、心律、血氧饱和度正常。麻醉清醒后患者出现胸闷、憋气，观察后症状缓解，回病房前血压１１０／７０ｍｍＨｇ、心律９２次／ｍｉｎ，血氧饱和度９８％。安返病房，未监测血压、指氧。 因放射科担心动静脉瘘栓塞后易再通，建议尽快手术。术后４ｈ解除下肢制动，即联系急诊行清宫术，术前监测指氧７６％，予面罩吸氧后指氧９３％，追问患者获知子宫动脉栓塞术后回病房一直有轻度胸闷，吸氧后症状缓解，不除外栓塞术后肺栓塞可能，即刻行食道超声心动图检测未见明确心脏血管异常，考虑若错过栓塞后手术时机，再次选择手术时机困难。权衡利弊，在吸氧状态下指氧稳定在９０％以上，如期手术为宜。即刻行气管插管麻醉，超声监测下清宫术，手术时间约５ｍｉｎ，过程顺利，出血约２０ｍｌ，术中吸氧状态下指氧维持在９０％以上。术后即插管下转入子宫动静脉瘘子宫动脉栓塞术后肺栓塞一例ＩＣＵ，查血气：ｐＨ７.２９７，氧分压（ＰＯ２）６４.８ｍｍＨｇ，动脉血氧饱和度（ＳＯ２）９０％，氧合血红蛋白分数（ＦＯ２Ｈｂ）８９％。维持静脉通路，２ｈ后查血气：ｐＨ７.３７４，ＰＯ２１００ｍｍＨｇ，ＳＯ２９８.２％。此后定期检测血气均正常。术后次日ＣＴ肺动脉血管造影（ｃｏｍｐｕ－ｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＰＡ）示左肺上叶下舌段和下叶背段肺动脉多发充盈缺损，肺栓塞不除外；双肺下叶多发斑片影，左侧为著；双侧胸膜增厚；双侧少量胸腔积液。血管外科会诊，肺栓塞诊断明确。建议术后即刻溶栓治疗，患者拒绝，转普通病房，监测生命体征，低流量（３Ｌ／ｍｉｎ）吸氧１ｄ后脱氧状态下血氧维持在９５％以上，术后３ｄ出院。 出院诊断 宫内早孕９＋１周（流产，人工性），子宫动静脉瘘，子宫动脉栓塞术后肺栓塞。 随诊 术后２周随诊，子宫恢复好；术后３５ｄ月经来潮，无胸闷等特殊不适。