主诉

患者67岁，孕3产3
患者50岁，孕3产2，
出现间断性少量**流血近1个月于2012年2月入院。
继发性痛经7年，加重1年，服用止疼药物无效于2013年11月入院。

既往史

曾有继发性渐进性痛经，绝经13年。高血压病史3年，否认糖尿病病史，体质指数（BMI）为23kg/m2。
否认高血压、糖尿病病史，BMI为19kg/m2。

辅助检查

入院超声检查提示：子宫形态、大小无明显异常；宫腔内可见一中等回声结节，大小约3.9cm×2.2cm，边界清楚，形态规则，其内可见血流信号。肿瘤标志物：CA12570.1kU/L，CA19-9455.9kU/L。 妇科检查：子宫饱满，质中，活动好，双侧附件区未及异常。于2012年2月29日行宫腔镜检查，宫腔深7.5cm，镜下见：子宫内膜菲薄，宫腔内较多量陈旧性积血块，未见明显肿物，刮匙环刮宫壁2周，仅刮出少许子宫内膜。宫腔镜检查时同时行B超检查，示子宫前壁较后壁增厚，前壁厚2.4cm、后壁厚1.2cm，前壁回声不均匀，内可见团状高回声，大小约3.4cm×3.3cm×2.6cm，边界清楚，形态规则，宫腔内未见赘生物，不除外子宫腺肌病。复查CA12573.3kU/L，CA19-9489.9kU/L。诊刮病理结果：少许破碎的子宫内膜腺体，部分呈**状。考虑CA19-9水平升高，进一步除外消化道肿瘤，肠镜检查示：结肠黏膜未见异常；胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，淀粉酶、胰酶水平均在正常范围。
入院经**超声检查示：子宫形态饱满，肌壁回声不均匀，前壁较后壁明显增厚，前壁厚约5.0cm，后壁厚约1.7cm；前壁肌壁间可探及一低回声结节，大小约1.6cm×1.3cm，边界尚清晰，形态规则，其内可见血流信号；子宫内膜厚0.6cm；符合子宫腺肌病并腺肌瘤声像图改变。肿瘤标志物：AFP2.05mg/L，CA12517.6kU/L，CA19-95.5kU/L。妇科检查：子宫后位，如孕8周大小，表面光滑，活动好。

初步诊断

子宫肉瘤？子宫内膜癌？子宫腺肌病？
子宫腺肌病

诊治经过

于2012年3月15日行经腹子宫全切除+双侧附件切除术，术中见盆腔无积液，子宫饱满，双侧附件未见异常。切除子宫后剖探见子宫前壁增厚、质硬、肌壁间散在点状腔隙；子宫内膜光滑，未见肿物。快速冰冻病理结果：子宫肌壁内可见多灶浸润性腺癌组织，考虑为浸润性子宫内膜腺癌。继续行盆腔淋巴结切除术。术后病理检查结果示：（1）子宫前壁、宫底浸润性子宫内膜样腺癌（高分化），癌组织浸润子宫肌壁深肌层；（2）子宫肌层内可见异位内膜腺体；（3）子宫内膜未见癌变；（4）未累及子宫颈管，腹膜后淋巴结未见转移，双侧卵巢及输卵管呈老年性萎缩改变。见图1。手术病理分期为Ⅰc期，术后给予全盆腔放疗，化疗4个疗程（紫杉醇+卡铂）。随访4年，无复发和转移。
于2013年11月6日行诊刮+经**子宫全切除术，宫腔深7.5cm，刮出子宫内膜样组织送快速冰冻病理检查，结果示：子宫内膜增生期改变。术中见：子宫均匀增大如孕8周大小，质硬，肌壁明显增厚、致密，肌壁间散在咖啡色出血灶。术后病理检查示：宫底、宫体子宫内膜样腺癌（高分化），癌组织广泛浸润肌层并累及部分子宫内膜，于肌壁深层呈结节状浸润；子宫肌层内同时存在正常形态的异位内膜腺体，在良性和恶性腺体结构间存在转化；子宫颈未见累及。见图2～4。免疫组化染色结果：CA125性(+)，CD10阴性，平滑肌肌动蛋白(SMA)阴性，CA19-9阳阴性。于2013年11月20日再行腹腔镜双侧附件切除+腹膜后淋巴结切除术。术后病理检查结果：双侧卵巢、输卵管及腹膜后淋巴结未见肿瘤浸润。手术病理分期为Ⅰc期。术后行全盆腔放疗。术后随访2年半至今，无复发及转移。

【月经及婚育史】 17岁初潮，末次月经2013年10月16日