主诉

患者75岁
患者63岁
患者60岁
因“绝经26年，**流血4年，下腹痛半年”于2013年5月9日收入院。
因“绝经15年，**不规则流血1个月”于2013年7月1日入院。
因“绝经8年，**不规则流血1年半”于2013年12月2日入院。

现病史

患者孕0产0，高血压病史3年。

既往史

高血压病史30余年。
高血压病史7年。

个人史

患者孕1产0，体形肥胖，
患者孕5产3，

查体

双**，右侧**内可见暗红色分泌物，伴臭味，右侧子宫颈质硬，左侧子宫颈未触及；子宫体增大如孕3个月大小，质硬，欠活动，无明显压痛；双侧附件区未及异常。
**畅，子宫颈光滑、外形无异常，子宫底可扪及凹陷，子宫峡部有分叉感，右侧子宫体较左侧子宫体稍大，双侧附件区无异常。
妇科检查：**畅，**左上方可见一斜隔，有孔，上端起自右侧子宫颈左侧缘，下端止于左侧**壁中段，遮挡左侧子宫颈，右侧子宫颈萎缩；子宫体增大如孕50d大小，两侧子宫底不对称，左侧子宫底稍外突，质中，活动好，无压痛；双侧附件区未及异常。

辅助检查

**超声检查提示：双子宫畸形，双侧子宫腔内均有不均质团块影（以右侧子宫腔为明显），右侧子宫峡部处可及团块影。腹部超声检查：双肾未见明显异常。盆腔强化MRI检查提示：双子宫、双子宫颈、右侧子宫内不均质肿块影（图1），考虑子宫肌瘤恶变突入子宫腔或子宫内膜癌侵犯子宫壁。
妇科超声检查提示：腹水，双子宫畸形，右侧子宫增大、子宫腔内有混合性团块影；考虑子宫内膜病变伴子宫腔积液，子宫肌瘤变性不除外，盆腔积液。腹部超声检查见：右肾多发囊肿，左肾未见明显异常。盆腔强化MRI检查提示：双角子宫，右侧子宫腔内有软组织肿块影，考虑子宫内膜癌，不除外侵犯浅肌层。正电子发射体层摄影术（PET）-CT检查提示：双角子宫，右侧子宫腔恶性病变伴腹膜多发转移。宫腔镜检查：探查宫颈管长2cm，宫颈管内膜无异常，可见两个子宫颈内口，顺利探入左侧子宫腔，深7cm，呈单角状，内膜光滑，顶端可见输卵管开口；右侧子宫颈内口狭窄，未能探入右侧子宫腔。左侧子宫腔诊刮后病理检查结果提示老年性子宫内膜。
妇科超声检查提示：子宫增大，子宫腔内可见2个光团，双侧卵巢显示欠清晰。腹部超声检查：双肾未见异常。盆腔强化MRI检查提示：子宫底至子宫颈内口见分隔，将子宫腔分成两部分，考虑完全性中隔子宫；左侧子宫腔内有软组织肿块影，考虑子宫内膜癌并侵犯子宫底浅肌层，向下累及子宫颈内口。因**斜隔遮挡左侧子宫颈不能暴露，宫腔镜检查及诊刮均失败。

初步诊断

因双侧子宫颈暴露困难，无法行分段诊刮术及宫腔镜检查，术前难以明确诊断，但不除外子宫内膜癌，
结合术前影像学检查，考虑右侧子宫腔子宫内膜癌可能性大，

诊治经过

遂行开腹探查术。术中探查见：盆腔正中一实性肿物，约12cm×8cm×8cm大小，占据盆底，与右侧附件相连，确认为被肿瘤撑大的右侧子宫体，其左侧可见萎缩的左侧子宫体，与左侧附件相连，双侧附件均未见明显异常，遂行双子宫切除+双侧附件切除术；台下剖视子宫见：右侧子宫腔内肿瘤呈球形，直径8～10cm，质软、糟脆，无恶臭，左侧子宫腔内膜光滑；送快速冰冻病理检查，其结果为右侧子宫癌肉瘤。因患者高龄，且合并高血压病，未行淋巴清扫术。术后病理检查：双子宫畸形，右侧子宫癌肉瘤（高分化子宫内膜样腺癌+未分化子宫肉瘤），侵及深肌层(>2/3肌层)及子宫颈管，子宫颈外口未见肿瘤侵犯。术后病理诊断：双子宫畸形，右侧子宫癌肉瘤Ⅱ期。家属考虑患者高龄，拒绝行术后辅助治疗，出院后未规律复查，术后半年盆腔内复发，予盆腔放疗23次，每次2Gy，以及多西他赛+顺铂（TP）方案静脉化疗2个疗程，效果欠佳，于术后8个月死于肠梗阻。
遂行开腹探查术。术中探查见：中等量淡黄色腹水，乙状结肠粘连并覆盖于子宫表面，封闭子宫直肠陷凹，双侧附件无法暴露，肠管表面有散在大小不一的转移性病灶，最大者位于乙状结肠与子宫粘连处，其最长径约2cm，分离粘连后，可见两个相对***的子宫体及1个子宫颈轮廓，两个子宫体分别与该侧卵巢和输卵管相连，右侧子宫体呈球形增大，左侧子宫体萎缩，双侧附件无异常；大网膜呈饼状挛缩，并与腹膜致密粘连，无法暴露肝、胃及脾等器官；取乙状结肠表面结节状病灶送快速冰冻病理检查，其结果为低分化癌，考虑为转移性，行筋膜外双子宫切除+双侧附件切除术；台下剖视子宫见：左侧子宫腔内膜光滑，未见异常病变，右侧子宫腔内充满糟脆赘生物，两个子宫腔在子宫颈处融合，仅有1个子宫颈外口，证实为双角子宫畸形，见图2；取右侧子宫腔内病灶送快速冰冻病理检查，其结果为子宫内膜低分化腺癌。结合术中探查情况及快速冰冻病理检查结果，考虑为子宫内膜癌伴大网膜及腹膜多发转移，行部分大网膜切除及肠管和腹膜表面病灶摘除术，肠管表面及腹膜有粟粒样残留灶。术后病理检查：（右侧子宫腔）低分化浆液性**状腺癌，侵及浅肌层（<1/3肌层）；（右侧）输卵管表面和右侧卵巢可见腺癌侵及；（左侧子宫腔）老年性子宫内膜；大网膜、乙状结肠表面及腹膜多处转移性腺癌。术后病理诊断：双角子宫畸形，右侧子宫浆液性**状腺癌Ⅲc1期，低分化。术后予TP方案静脉化疗1个疗程，患者对化疗不敏感，再次出现腹水，一般情况较差，因肿瘤恶液质于术后4个月死亡。
术中探查见：子宫增大如孕60余天大小，左侧子宫底外凸明显，质软，浆膜面尚光滑，双侧附件未见明显异常，遂行筋膜外子宫切除+双侧附件切除术；台下剖视子宫见：子宫底至子宫颈口可见分隔，将子宫腔完全分成两个部分，可见两个子宫颈外口，诊断为完全性中隔子宫；右侧子宫腔狭长，内膜光滑，无异常，左侧子宫腔内充满灰白、糟脆组织，下缘未达子宫颈内口，见图3；术中快速冰冻病理提示：子宫内膜癌伴浅肌层浸润，随即续行盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术，手术顺利。术后病理检查：右侧子宫为老年性子宫内膜；左侧子宫为子宫内膜样腺癌侵及浅肌层(<1/2肌层)，中分化，子宫颈及断端均未见癌侵及；双侧韧带及清扫的淋巴结均未见癌侵及。术后诊断：完全性中隔子宫，左侧子宫内膜样腺癌Ⅰa期，中分化。术后未接受辅助治疗，现术后2年半，随访患者一般情况良好，无复发。 图1例1患者的盆腔强化MRI检查：子宫冠状位，双子宫，粗箭头指示右侧子宫腔内不均质肿块，细箭头指示左侧子宫图2例2患者的双角子宫的大体观：粗箭头指示右侧子宫腔充满糟脆赘生物，细箭头指示左侧子宫腔的子宫内膜光滑，未见异常病变图3例3患者的完全性中隔子宫的大体观：粗箭头指示左侧子宫腔充满灰白、糟脆赘生物，细箭头指示右侧子宫腔的子宫内膜光滑，未见异常病变

诊断结果

结合术前检查，考虑左侧子宫内膜癌可能性大，遂行开腹探查术。