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烟曲霉白化株致免疫正常宿主肺曲霉球

2****2其他医务者

更新时间:2017-05-24 10:27

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病例摘要

【基本信息】女,76岁

【病案介绍】

主诉

患者女,76岁。
因右侧胸痛3个月就诊。

现病史

患者2012年9月无明显诱因出现右侧胸痛,约位于季肋 部,为阵发性**样疼痛,未予重视及治疗。2012年 10月患者右季肋部疼痛较前加重,于当地医院胸部 CT示右肺占位,予阿莫西林克拉维酸钾加左氧氟沙 星抗感染治疗1周,疼痛无明显缓解,且右肺占位性 质不明。2012年11月转至南京某医院行CT引导下 经皮肺穿刺,病理见上皮细胞及大量炎细胞,穿刺组 织培养见白色绒毛状致密菌落,真菌G试验(1,3⁃β⁃D 葡聚糖抗原)、半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)试验正常,同时请我院协助鉴别分离菌株,并于2012年 11月26日于我院住院治疗,再次行肺穿刺术。患者 30岁左右患肺结核,抗结核治疗后诉治愈(具体不 详);48岁时因咯血诊断为肺囊肿,予对症治疗后好 转(具体不详);50岁左右患胸膜炎。

既往史

有高血压病10余 年,现口服复方硫酸双肼屈嗪,血压控制良好。

查体

神清,全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。右下肺呼吸音低,叩诊呈实音,触觉语颤增强, 听诊两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

辅助检查

血常规、肝肾功能、血糖无异常,血 癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原无异 常;体液免疫包括 IgA 2 290 mg/L,IgG 13.0 g/L, IgE 40.0 IU/ml,IgM 1 130 mg/L,C3 1 160 mg/L,C4 322 mg/L;细胞免疫包括CD3+62.0%,CD4+ 31.0%, CD8+ 27.0%,CD4+/CD8+ 1.15,B细胞15.0%,NK细胞17.0%,均在正常范围。真菌G试验(< 10)、GM试验 均正常(< 0.5),抗结核抗体阴性,隐球菌乳胶凝集 试验阴性。胸部CT示:右肺下叶背段一约4.8 cm × 3.0 cm团块状密度增高影,其内可见环形透光影及 钙化灶,壁厚薄不均。可见一支气管与病灶及右侧 肺门相连。见图1A。 二、真菌学检查及菌种鉴定 1. 真菌培养:取患者肺穿刺组织及外院分离菌株接种于含有***及氯霉素和仅含氯霉素的 沙堡培养基(SDA)上。并置于25 ℃和37 ℃条件下 培养,同时进行药物敏感试验。2.分子生物学测序鉴定:2次肺穿刺分离菌株进行PCR检测,共检测3次,用Biopsin真菌基因组 DNA提取试剂盒(杭州博日科技有限公司)按照说 明提取菌株DNA,PCR扩增获取菌的ITS区。其体 系及流程如下,PCR体系(50 μl):DNA样本1 μl,无 核酶纯水22 μl,上下游引物(10 mmol/L)各1 μl,2 × Go Taq Green⋯Master Mix 25 μl。使用真菌通用引 物:ITS(internal transcribed spacer)15′⁃TCCGTAGGTGAACCTGCGG⁃3′和 ITS4 5′⁃TCCTCCGCTTATTGAT ATGC⁃3′。Partial β微管蛋白特异引物benA⁃F(5′⁃ AATTGGTGCCGCTTTCTGG⁃3′)和benA⁃R(5′⁃AGTT GTCGGGACGGAATAG⁃3′)。PCR反应条件为95 ℃ 变性10 min;94 ℃变性30 s;55 ℃退火40 s;72 ℃延 伸1 min;循环35次,72 ℃终末延伸7 min。4 ℃储存 备用。 三、药物敏感试验 由于本菌株完全不产生孢子,无法进行孢子计数定量,需定量时采用打孔法保证菌丝块面积的一 致性,用接种针将致病菌接种到YAG固体平板上, 37 ℃培养2 d,打孔后倒放于YAG固体药平板中央。 药平板的药物浓度分别为伊曲康唑2、4、8、16、32 mg/L, 伏立康唑0.125、0.25、0.5、1、2 mg/L,两性霉素B 4、8、 16、32、64 mg/L。将接种好的菌平板置于37 ℃恒温 培养箱中培养3 d后,从平板地面量取菌落直径,为 避免接种面积对结果的影响,将各药平板上的菌落 直径与不加药物的相应菌株直径均减去5 mm后的 差值比较各种药对菌生长的相对抑制程度。 四、构建种系发生树 NCBI中选取烟曲霉复合体及其近源菌种的β微管蛋白及ITS序列及β微管序列保存于txt文本中,利 用MEGA7.0软件构建系统发生树,Phylogeny选用 Construct/Test Nei**or⁃Joining Tree 法,Bootstrap 验 证值为1 000。 结 果 一、真菌培养 2次穿刺组织在SDA培养基上,37 ℃生长较快,4 d后形成圆形菌落,表面呈白色绒毛状致密菌落, 中央略高起,表面可见皱褶或放射状纹(图2A),背 面呈淡黄色(图2B)。小培养见较丰富的分支分隔 菌丝,菌丝体类顶囊样结构,可见极少量无色素分 生孢子,呈类圆形(图2C),次代分离株在 SDA、马铃薯葡萄糖琼脂培养基(PDA)、 CDA(CzapekDoxAgar)、CA(CzapekMedium) 等多种培养基中菌落与亲代相同,小培养 仅见丰富的分支分隔菌丝,未见孢子 产生。 二、组织病理 右肺穿刺组织HE染色,示黏膜轻度急慢性炎症伴纤维组织明显增生及玻璃 样变,另可见多量菌丝(图3A);PAS染色 (图3B)、PAM染色阳性(图3C)。 三、分子生物学鉴定 3次PCR产物所得分离菌株的保守区序列与基因库中烟曲霉的对应序列 99%一致(GenBank aceession no. KX098468.NCBI)。β微管蛋白所得产 物测序与烟曲霉 99%一致(GenBank aceession no. DQ438548.1,NCBI)。该菌种序列资料已经上传 GenBank 并 获 得 序 列 号(BankIt1908552 Seq1 KX098468)。MEGA7.0构建的种系发生树与烟曲霉(Aspergillus fumigatus)具有高度同源性(图4、5)。 四、药物敏感试验 伊曲康唑最低抑菌浓度(MIC)≤ 32 mg/L,伏立康唑≤2 mg/L,两性霉素B≤64 mg/L(打孔法),均为敏感。

【诊治过程】

初步诊断

烟曲霉所致肺曲霉球。

诊治经过

伊曲康唑注射液0.5 g/d静脉滴注治疗2 d,患者出院后口服伊曲康唑口服液20 ml日2次,1个月后 复查胸部CT提示病灶较前缩小(图1B)。由于患者 胃肠道反应较大,改为伏立康唑 0.2 g 口服每隔 12 h 1次,治疗后2个月复查CT,病灶吸收明显。随 访至今患者病情无反复。

病例来源:爱爱医

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