主诉

患者男，19岁

现病史

于2013年10月受凉后出现发热，最高达40℃，当地医院诊断为白血病，治疗后效果欠佳。以“确诊急性B淋巴细胞白血病4个月余，拟行单倍体相合造血干细胞移植术”于2004年2月8日转入笔者单位。

诊治经过

入院后行骨髓细胞学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学检查后确诊为急性B淋巴细胞白血病，给予长春新碱一**一环磷酰胺一左旋门冬酰胺酶．柔红霉素治疗方案诱导缓解后，给予长春新碱一**一柔红霉素、依托泊苷一阿糖胞苷方案强化治疗及6次腰椎穿刺鞘内注射治疗。与其父行人类白细胞抗原高分辨配型，6个位点相合，拟行造血干细胞移植。 造血干细胞移植前应用兔抗人胸腺细胞Ig及环孢素A强力免疫抑制剂，患者面部出现痤疮。皮肤科会诊后给予碘伏涂抹，姜黄消痤搽剂外用，稍好转。行父供子单倍体外周血造血干细胞移植术。术后应用环孢素A、甲氨蝶呤及吗替麦考酚酯。移植术后第2天，患者面部出现红肿疼痛，局部皮温增高。第3天后双侧面颊及颈部逐渐出现多个孤立散在的黑褐色类圆形硬痂，质硬、呈凹陷性、无触痛。硬痂周围皮肤红肿．局部皮温较高，触痛明显，边缘有少量淡黄色黏稠样分泌物。移植5 d后数个硬痂逐渐融合，痂皮边缘翘起，与创基分离，内可见淡黄色黏稠分泌物。 皮肤科会诊后行痂皮病理检查并行分泌物涂片检查，提示黑曲霉菌感染。给予伏立康唑联合***拉宁、亚胺培南/两司他丁抗感染治疗，应用两性霉素B局部涂抹。部分痂皮脱落，残留凹陷性溃疡，面积最大者5 cm×5 cm，最深处低于皮肤表面5 mm，内可见少量淡黄色黏稠分泌物，残余创面散在出血。注射血凝酶止血，局部凝血酶粉外敷，效果欠佳。 为加强治疗面部皮肤真菌感染后并发的巨大溃疡，从血液科转入烧伤与修复重建外科治疗。隔离患者，防止外源性感染发生。遵血液科医嘱继续应用环孢素A、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂预防移植物抗宿主病（GVHD），输注血小板预防出血、悬浮红细胞补充Hb，全身应用伏立康唑抗真菌、碳酸氢钠碱化尿液及**利尿等。因干细胞移植后造血重建较慢，转人烧伤与修复重建外科后血小板计数仍低于50×109/L，属手术扩创禁忌证。 多次取创面分泌物和坏死组织行细菌和真菌培养，仍提示为黑曲霉菌感染；血液微生物培养未提示感染。血常规提示全血细胞减少。继续上述全身治疗。溃疡局部采用保守换药处理，根据溃疡进展情况分步骤治疗。碘伏消毒创面，用灭菌生理盐水浸湿的纱布擦拭创面残余的碘伏液体，干纱布擦干创面。于痂皮坏死部位喷涂痂皮软化剂（液体敷料，商品名赛肤润）软化痂皮，保持创面湿润，促使痂皮脱落，每2小时1次。适量多黏菌素B软膏涂抹创面，尤其是痂皮脱落的溃疡创面，防止外源性感染，每12小时1次。 暴露创面，避免刨面沾水。黑色坏死痂皮全部脱落后（移植术后第15天），残余皮肤溃疡创面呈火山口状、底部凹陷、边缘清晰，有少量淡黄色分泌物，基底部为黄白色坏死组织，边缘可见粉红色肉芽组织，触之可见少量渗血。创面分泌物及坏死组织细菌培养未见细菌感染。后停用多黏菌素B软膏及液体敷料，将纳米银抗菌凝胶（商品名斯丽凯）和促进组织生长的重组牛bFGF凝胶（商品名贝复新）混合均匀涂抹于溃疡表面，每日3次。继续暴露创面，避免沾水。应用远红外线灯照射溃疡面4周，眼罩保护双眼，每日2次，每次1 h。 治疗期间，患者多次出现间断发热，最高达39℃，给予物理及药物退热对症处理。上述方案治疗4周后，溃疡逐渐愈合，病情稳定，准予出院。出院后随访1个月，患者溃疡呈瘢痕性愈合，无渗出、糜烂等，周围皮肤无红肿。