主诉

患者男，17岁
因车祸伤及左足、左手，疼痛、流血3h入院。

查体

左足内侧10cm斜行开放伤口，舟骨脱出，内踝下有搏动性出血，足背动脉可触及，足底及各趾无感觉，毛细血管反应缓慢。左手第5掌骨及小指末节肿胀、压痛，活动受限。

初步诊断

①左足多处开放性骨折、脱位并血管神经损伤（图1A）；②左手第5掌骨骨折；③左小指末节指骨基底骨折。

诊治经过

急诊行左足清创、血管神经探查、骨折及关节脱位复位、克氏针固定术。在踝管上方结扎断裂的胫后血管，足底结扎标记断裂的足底外侧动脉、足底外侧皮神经，由于跟骨严重粉碎骨折并缺损，累及跟距关节面，难以准确复位和牢固固定，仅以克氏针简单贯穿固定，待后期处理。左手第5掌骨、小指末节骨折复位克氏针固定。术后2周左足内侧皮肤部分坏死（图1B）。再次行清创手术，见足内侧皮肤缺损面积8cm×3cm；胫后一足底外侧动脉缺损12cm；足底内侧皮神经连续、挫伤；足底外侧皮神经缺损11cm；跟骨粉碎骨折，前后方向缺损4cm；跟距关节、跟骰关节粉碎移位（图2A）。遂在同侧髂腹股沟区及大腿外侧分别设计切取组织瓣（图2B）：血流桥接股前外侧穿支皮瓣，面积10cm×4cm，以1条肌皮穿支为蒂，血管桥长10cm（图2C）；供区直接闭合。旋髂浅动脉蒂髂骨、股外侧皮神经复合组织瓣，血管蒂长2cm：取全厚髂骨，体积4.0cm×2.0cm×1.2cm，骨膜营养支1条，保留旋髂浅动脉至皮神经的营养支，切取长度为12cm的皮神经（图2D）。重建顺序：股前外侧皮瓣和创缘皮肤间断缝合，9-0丝线端端吻合胫后动脉一旋股外侧动脉降支近端，各自2条伴行静脉。髂骨块修剪填人跟骨缺损，克氏针固定。9-0丝线吻合足底外侧皮神经和股外侧皮神经两端，然后吻合旋股外侧动脉降支远端和足底外侧动脉。降支血管桥上找出1条肌肉分支，以10-0丝线将旋髂浅动脉及伴行静脉端端吻合（图2E）。手术时长7.5h，输红细胞800ml。血浆400ml。术后皮瓣存活，无并发症。前半年每月门诊复查，2个月后见皮瓣毛发生长，患足开始部分负重。术后6个月x线片示植骨愈合，彩超检查血管桥通畅，患足完全负重，以后每3个月复查。术后9个月行皮瓣修整，取出克氏针。术后2年见皮瓣外观尚可，近1/2和远背侧1/4区域恢复浅痛觉，两点辨距觉差，其余区域仅恢复深触觉。足底皮肤静态两点辨距觉：前足内侧1.9cm，外侧2.0cm，足跟4.6cm。踝关节主动背伸00，跖屈50°，距下关节外翻0°，内翻5°（中立位法）。足纵弓恢复良好，后足无增宽及内、外翻畸形。患足正位及负重侧位x线片示纵弓良好，结节关节角40°（由不知手术情况的医生测量），足距舟关节间隙不规则改变。趾端指压毛细血管充盈（放松到恢复正常颜色）时间<1S。行走步态正常，无疼痛。各供区瘢痕色浅、柔软（图3），无疼痛，切口周围、大腿外侧无疼痛及麻木感，髂骨供区无压痛，髋关节和膝关节活动正常，股四头肌肌力同对侧。