右额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血一例
发布人：
r****n其他医务者
更新时间：2016-12-09 17:16
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【病案介绍】
主诉
患者男，63岁
因“头部摔伤伴意识障碍进行性加重2+天”入院。
现病史
患者2+天前头部摔伤，伴头痛、呕吐，障碍进行性加重。
既往史
既往吸烟40+年，量多（>20支/日），未戒烟。患“慢支炎、肺气肿”，具体不详。
查体
HR92次/分，BP143/73mmHg，RR23次/分，SpO287%。昏迷，压眶反射、睫毛反射存在，双瞳等大等圆，直径4mm，心肺（—）。口腔内右上半口牙齿均缺，左上门牙缺。甲颏距>6cm，喉结较高，预计插管难度2级。
辅助检查
CT示：“双侧额、颞叶多发大小不等的血肿，越3.1×4.8cm，中线左移。蛛网膜下腔出血”。
【诊治过程】
初步诊断
诊断“右额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血”，拟行“血肿清除术”。
诊治经过
入室后心电监护，于21：50进行麻醉诱导，予**0.15mg，**5mg，确定托下颌可以实现面罩通气后，予维库溴铵5mg，置入喉镜后仅能见到会厌的顶部，试行气管插管共5次均失败。23：15患者气管插管成功行机械通气，此时患者HR110次/分，BP130/53mmHg，RR12次/分，SpO2100%。于23：20追加**0.2mg，**5mg，维库溴铵4mg，消毒、铺巾，准备手术。患者于23：35心律陡增至180次/分，P波消失，QRS波不宽，血压降至85/45mmHg。考虑室上性心动过速，予利多卡因120mg，无效，3分钟后追加利多卡因100mg，同时请心内科和心电图室会诊，5分钟后心律仍为160-180次/分，偶见P波，予爱络20mg。
【其他】
【问题】
1、该患者的麻醉诱导药物有无不妥？急诊困难插管患者麻醉诱导需注意哪些问题？2、患者试行气管插管共5次均失败，此时该怎么办？3、患者手术期间出现心律失常的原因是什么？处理有无不当？4、该患者是否可以继续手术？如何继续维持麻醉？
【诊断要点】
1、该患者的麻醉诱导药物有不妥。急诊困难插管患者，麻醉诱导时最好选用短效肌松药。2、试行气管插管共5次均失败时，有条件就可以选择喉罩、鼻咽通气道或者纤维支气管镜插管，再不行应立即行气管切开术。3、患者出现心律失常首先考虑为植物神经平衡失调。处理中有其不妥之处。4、患者可继续手术。可以采用静吸复合麻醉，间断追加肌松药维持麻醉。
病例来源：爱爱医
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很好，这个度病例很典型，学习了。