主诉

患者，男，38岁，农民。
因“发热1个月，腹痛8天，意识障碍2天”入院。

现病史

患者1个月前受凉后出现发热，体温最高39℃，伴畏寒、寒颤，经“抗炎”治疗3天后体温降至37.5℃，但全身酸痛加重，左下胸及后腰部为著，外院胸部CT提示左肺下叶小斑片影，诊为“左下肺炎”，予头孢类抗生素治疗，症状无好转。8天前出现全腹持续性胀痛，左上腹明显，严重时需注射强痛定或**才能缓解，腹部CT见脾及双肾边缘低密度影，不除外脾肾毛细血管梗塞。2天前再度出现高热，体温达40℃，伴头痛，不剧烈，有意识障碍。患者起病以来消瘦、乏力、纳差明显，常有恶心、呕吐(胃内容物)，尿量正常。

查体

T：38℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：160/95mmHg
入院查体呈嗜睡状态，言语不清，查体欠合作。皮肤、巩膜无黄染，未见淤斑，浅表淋巴结不大。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。颈软，左下肺呼吸音低，未闻及干湿?音；心界不大，律齐，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，不传导。腹平，腹肌较紧张，全腹按压有痛苦反应，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，肠鸣音弱。直肠指诊(-)。双侧桡动脉、足背动脉搏动良好，双下肢无水肿。双膝反射对称，巴氏征阴性。
血常规WBC14.3×109/L，中性粒细胞(N)80.2%，RBC4.48×1012/L，血红蛋白(HB)134g/L，血小板(PLT)64×109/L。尿常规：蛋白(Pro)1g/L，RBC大量/μl，白细胞(LEU)70/μl。血气分析(未吸氧)：pH7.50，氧分压(PO2)59mmHg，二氧化碳分压(PCO2)30mmHg，血氧饱和度(SaO2)93%，碳酸氢根浓度(HCO3-)23.4mmol/L。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)58U/L，肌酐(Cr)2.0mg/dl，血尿素氮(BUN)16mg/dl。凝血功能：凝血酶原时间(PT)17.4s(正常值10.8～13.3s)，活化部分凝血活酶时间(APTT)47.1s(20.9～34.6s)，国际标准化比值(INR)1.5(0.88～1.12)，纤维蛋白原(FbgC)160.9mg/dl(188～436mg/dl)，凝血酶时间(TT)26.6s(14～21s)。X线胸片：左侧胸腔积液，心影增大。腹部B超：胆汁淤积。

【分析】 患者为青年男性，急性病程，病变累及脑、肺、肾等重要器官，腹部CT提示脾、肾毛细血管有梗塞，结合血小板减少及凝血功能异常，考虑为多脏器的栓塞。目前急需明确以下几个问题：(1)患者腹痛、停止排气排便1天，是否有肠系膜动静脉等大血管的栓塞？(2)患者有低氧血症，胸部CT异常是否合并肺栓塞？(3)患者高热、血象升高，是否存在严重感染？尤其是革兰阴性菌感染易并发败血症甚至感染性休克。(4)患者的精神神经系统症状和心脏问题如何解释？这些问题摆在临床医师面前，患者的病情随时可能进一步恶化，及时明确诊断极其重要。结合患者有发热、神经精神系统症状、肾功能损害及血小板减少“四联征”，要考虑血栓性血小板减少性紫癜(TTP)及暴发型抗磷脂综合征。TTP较少见，发病高峰年龄30～40岁，病因复杂，多继发于感染、肿瘤、狼疮、妊娠、药物反应、异基因骨髓移植后等情况下。TTP的五联征包括发热，微血管病性溶血，神经精神系统症状、肾功能损害及血小板减少。目前患者仅缺微血管病性溶血性贫血的依据，故不能除外TTP。该病未经治疗的死亡率高达90%，早期血浆置换治疗的生存率达80%，如果确诊，应尽早进行血浆置换。那么患者是否存在微血管病性溶血性贫血呢？比较快速的方法是先查血涂片，如果能见到大量红细胞碎片，则有利于TTP的诊断。复查血常规：网织红细胞(RET)2.4%(正常值0.5%～2.0%)，WBC16.98×109/L，N84.3%，PLT70×109/L。多次血涂片RBC形态正常，各系比例正常，未见异常细胞。肝肾功能：ALT71U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U/L，总胆红素(TBil)0.81mg/dl，乳酸脱氢酶(LDH)1049U/L(97～270U/L)，Cr1.9mg/dl，余正常。患者血色素不低，网织红细胞比例基本正常，多次血涂片RBC形态正常，胆红素不高，没有微血管病溶血性贫血的依据。而TTP五联征中最重要的就是微血管病性溶血性贫血，如血涂片未找到破碎RBC，则不支持TTP的诊断。另外要想到的疾病是暴发型抗磷脂综合征(CAPS)，患者男性，起病急骤，表现为可疑动静脉血栓、血小板减少、肾功能损害、神经精神系统症状并发热，各种临床表现符合CAPS，应立即查自身抗体，包括抗磷脂抗体(ACL)、狼疮抗凝物(LA)。CAPS可致急速广泛多脏器动静脉血栓等致死性改变，此时，抗感染、抗凝治疗刻不容缓。给予病人左氧氟沙星(利复星)0.2gQ12h及甲硝唑0.5gQ12h抗感染治疗，病人体温38℃，血淀粉酶、脂肪酶正常。做DIC全套检验：鱼精蛋白副凝试验(3P)阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)》40μg/ml，优球蛋白溶解时间(ELT)》90min，PT18s，APTT36.5s，FbgC202mg/dl，D-二聚体(D-Dimer)3.15mg/L(正常值《0.2mg/L)。血气分析(吸氧3L/min)：pH7.45，PCO235.2mmHg，PO285.4mmHg，SaO297.2%，HCO3-23.8mmol/L。血管彩超显示：(1)腹部胀气明显，肠系膜动静脉无法观察；(2)脾上极血流信号减少，脾梗塞可能性大；(3)右肾动静脉无异常；(4)肝动脉、左肾动脉显示欠满意。通气/血流(V/Q)显像正常。入院第2天予病人肝素钠80U/kg静脉推注后，18U/kg/h持续泵入，第3天改为那屈肝素(速碧林)0.4ml皮下注射Q12h，同时补液，间断输入血浆。患者存在出凝血系统的异常，表现为多发性微小血管栓塞，早期出现肾、肺、脑等脏器功能不全。患者吸氧后PO285.4mmHg，V/Q显像通气与血流匹配，不支持肺栓塞；腹部表现不能除外肠系膜血栓引起的腹痛。至此，脾梗塞及肾毛细血管梗塞基本成立，因无大血管栓塞征象，暂无手术指征。由于患者随时可能会出现新的重要器官梗塞，在加强抗凝治疗的同时，应进一步明确病因诊断。全身多脏器栓塞病因繁多复杂，可见于如下疾病：(1)感染性疾病患者发热，多发栓塞，心尖部杂音，首先考虑感染性心内膜炎，多次血培养及超声心动图(UCG)对诊断很有价值。败血症、病毒感染(如流行性出血热及立克次体感染)也可造成多脏器栓塞。(2)肿瘤患者病情进展迅速，一般状况极差，呈消耗性体质，应高度怀疑恶性肿瘤Trousseau综合征，不论血液系统肿瘤还是实体瘤均可致血栓栓塞，甚至致命性的弥漫性血管内凝血(DIC)。(3)风湿免疫病患者有多系统损害，系统性红斑狼疮(SLE)和(或)抗磷脂综合征可表现为多发血栓、血小板减低、发热、肾功能损害及精神神经系统症状，筛查相关抗体有助于诊断。(4)血液系统疾病除TTP外，阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、骨髓增殖性疾病(如真红先天性易栓症)等可引起多脏器栓塞，其他如糖尿病、药物等原因根据患者病史暂不考虑。患者心肌酶谱、甲状腺功能检查正常。免疫方面：抗核抗体(ANA)S1:160(+)，抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可提取性核抗原(ENA)抗体、LA、ACL、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性。C反应蛋白8.96mg/dl。总补体活性(CH50)68.7U/ml，补体C3、C4正常。血沉、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)正常。复查DIC全套：3P(-)，D-Dimer5.57mg/L，FDP《40μg/ml，FbgC228mg/dl。易栓全套：蛋白C活性62%(正常值66%～145%)，蛋白S活性294%(55%～145%)，抗凝血酶Ⅲ活性76%(80%～120%)。糖水试验、酸化血清溶血(Ham’s)试验和直接抗人球蛋白(Coomb’s)试验均(-)。同型半胱氨酸18.7μmol/L(正常值5～15μmol/L)。骨髓像符合骨髓增殖性疾病。从相关抗体筛选看，LA、ACL均阴性，诊断抗磷脂综合征证据不足，ANA低滴度阳性可存在于感染、肿瘤等其他疾病及正常人，从患者年龄、性别、及其他抗体包括ANCA等均阴性上看，免疫病诊断亦无依据。患者易栓全套检查显示，蛋白C活性减低，抗凝血酶Ⅲ活性下降；结合患者既往体健，青年时期起病，不除外先天性易栓倾向。血栓形成、血小板消耗可继发骨髓反应性增生，炎症、肿瘤等也可引起骨髓反应性增生。感染方面：抗HIV、抗HCV、梅毒螺旋体抗体均(-)，乙肝五项：核心抗体HBcAb(+)。4次血培养需氧及厌氧菌均(-)。糖蛋白CA系列、甲胎蛋白(AFP)、前列腺特异抗原(PSA)均(-)。肺癌筛查：TPA22.54ng/ml(正常值《0.1ng/ml)，NSE13.6ng/ml(《13ng/ml)，cyfra21116.1ng/ml(《3.5ng/ml)均增高。甲状腺及前列腺B超(-)。CT：双肾、脾内多发楔形低密度影，梗塞不除外，脾大；双侧胸腔积液、心包积液、左下肺实变影。UCG：主动脉根部轻度增宽；左室增大，二尖瓣前叶左房面见一大小为1.7cm×3.4cm赘生物；中度二尖瓣返流；轻度肺动脉高压；少量心包积液。患者病情出现新的变化，有持续性头晕伴视物旋转，一过性双侧听力下降，四肢麻木，乏力。查体：反应迟钝，言语欠清，右侧闭目力弱，上视时右侧额纹和右侧鼻唇沟变浅，颏胸距3指，右侧腱反射》左侧，右侧chaddack征(+)。复查头颅CT可疑左侧颞枕叶、右侧枕叶片状低密度影，脑干显示欠清。超声心动图显示二尖瓣前叶如此大的赘生物合并瓣膜中度关闭不全，结合患者发热，多发栓塞，又出现新的可疑脑梗塞症状，查体有心脏杂音，感染性心内膜炎的诊断跃然纸上。但是存在以下疑点：(1)按照Duke诊断标准，患者仅具备一条主要标准(UCG发现赘生物)，2条次要标准(发热、动脉栓塞)，尚不满足诊断条件，更何况既往有无基础心脏病无法明确，多次血培养阴性。(2)病原菌是什么？通常感染性心内膜炎的血培养阳性率》90%，但患者血培养阴性，可能和已用抗生素有关，也可能为真菌或者其他少见病原菌感染。(3)患者无明确心瓣膜病史，巨大赘生物如果是真菌等机会菌感染，是否存在获得性免疫缺陷？HIV初筛结果阴性是否可靠？(4)胸部CT示左下肺叶小斑片影，肺癌筛查指标均升高，是否存在肺部原发肿瘤？(5)左房黏液瘤也可有多脏器栓塞表现，需鉴别。但黏液瘤多在心房内，二尖瓣心房面还是以感染性赘生物为多。看来，目前诊断感染性心内膜炎尚存在疑问，尤其是肿瘤不能除外。另外，对于二尖瓣超过1cm的巨大赘生物，抗生素疗效有限，赘生物有继续脱落的可能，且常见细菌引起的心内膜赘生物通常不大，该患者极有可能是非常见菌感染，抗生素的选择有困难，应尽早联系外科行换瓣手术。给予患者抗生素及抗凝治疗，动员家属进行二尖瓣置换术，其家属因家庭经济困难拒绝手术治疗。骨髓活检病理：少许骨髓组织可见转移癌，造血组织与脂肪组织比例大致正常，粒红比例大致正常，巨核细胞易见。特染：网织纤维(++)，免疫组化AE1/AE3(+)。家属放弃治疗自动出院。病人骨髓活检的结果出乎意料之外！前面我们分析该患者诊断为感染性心内膜炎，有许多不典型的地方，需进一步追查，而骨髓活检结果证实最终诊断为转移癌。恶性肿瘤常可引起血栓栓塞，即Trousseau综合征，不论血液系统肿瘤还是实体瘤，在其发病过程中均涉及不同程度的凝血和纤溶机制的异常,其可能原因是肿瘤导致凝血因子的活性增高、异常蛋白血症、促凝物质释放和抗凝血酶Ⅲ、蛋白C水平下降。治疗方面应以抗凝为主。肿瘤可以解释多发脏器梗塞，瓣膜赘生物可能是高凝引起的栓子或合并感染。由于家属放弃治疗，无从作出最终的判断，给我们留下遗憾。