主诉

女，68岁。
因牙龈大量出血于急诊科就诊

现病史

入科后血压80/60mmHg，血红蛋白浓度65g/L，面色苍白，行压迫止血、输注滤红细胞悬液400mL，经抗休克治疗后病情暂时平稳。请口腔科会诊，以休克收入口腔科。

查体

口内检查见C3～C6处牙龈肿胀，龈沟可见大量渗血，C4、C5、C6Ⅲ度松动，周围可见大量牙石。

诊治经过

入口腔科20分钟后，牙龈突然呈活动性大量出血，立即到手术室在全麻下行牙龈出血探查术，龈沟内动脉出血呈喷射状，尝试缝合牙龈止血，牙龈较脆，缝合止血效果差，拔除C5后出血量增大，紧急压迫止血，效果一般，出血无法控制。急请专家会诊，急拍CTA检查，见颌骨中心大量血管团样改变，考虑上颌骨中央性血管瘤。立即行介入治疗，以多功能导管成功选入右侧颈外动脉内，造影见:颈外动脉显影良好，并可见多条迂曲动脉团直达右侧颌下，末端可见造影剂外溢影像，分别超选至各迂曲动脉内，注入适量明胶海绵颗粒（410～560μm）。复查造影见:迂曲血管大部分无显影，血流速度明显减慢，远段仍有部分造影剂外溢影像。再次给予适量明胶海绵颗粒（560～710μm），造影见:迂曲血管无显影，远端无造影剂外溢影像，栓塞满意。以椎动脉导管超选至左侧颈外动脉内造影见:颈外动脉显影良好，未见向对侧代偿血管及造影剂外溢影像。患者出血情况得到控制，转入ICU治疗。患者入院后至介入治疗结束出血量约为3800mL，尿量6400mL。术中补晶体6000mL，胶体1500mL，输滤红细胞悬液14单位，血浆1000mL，冷沉淀10单位，纤维蛋白原2g，凝血酶原复合物800iu。

【讨论】 颌骨中心性血管瘤是以血管增生为特征的良性肿瘤，放射线造影显示形成动静脉团，出血创口严重时越加压止血出血越多，用传统的上颌骨部分切除手术方法创伤巨大。此患者就诊我科时病因不明，在病房内突然出血不止，医生在手术室行口内探查拔牙术后出血更加严重，即行MRI后，经会诊于导管室行上颌动脉栓塞术将动脉出血控制、进而转入康复治疗。在患者整个治疗期间护士应做好相应急救与护理。抢救护理要点按照标准预防流程进行处理标准预防是将所有患者的血液、体液均视为有传染性，而采取一系列防护措施。患者大量出血，没有检验结果，护士在操作前后均应洗手，戴手套进行操作，合理使用防护用品;锐器进行相应处理。患者使用过的带血的被褥也应喷洒后洗涤。保持呼吸通畅护士必须十分清楚发生大出血抢救的应急预案，认真把握救护原则，气道管理是严重颌面部外伤患者抢救成败的关键。为防止吸入性肺炎或窒息，当患者发生活动性出血时，护士应立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除患者口腔内血液和血凝块，并指导患者自行吐出。防止吸入肺内，或引起呛咳。备好吸引器、吸痰管、一次性手套，及时吸出口腔内血液。同时给予氧气吸入，配合医生采取有效地止血措施。迅速联系相关科室。心理护理当发生大出血时患者会出现不同程度的紧张焦虑甚至恐惧的情况，随着医学模式转变，整体护理已越来越受到重视，患者如果意识清醒，就要对患者进行语言上的安慰，并鼓励患者积极配合医护人员进行抢救，医护人员应运用各种手段，减轻患者紧张，恐惧的心理，给予患者信任与安全感。做好患者转交接此患者经过6个科室的检查、手术及治疗，各科室护士均应迅速评估患者，并填写好转交接记录，针对患者的病情迅速准备相关交接。准确统计出入量出血量出血量的统计是判定患者血容量的重要指标。也是为患者计算补液量和输血量的依据。应将患者引流袋内的出血量、纱布、衣服等加起来。由于此类患者出血特别快，应根据医嘱尽快备血，采血时应避开输液的血管，以免影响输血结果。输血期间不要使用止血药防止出现凝血反应。输血前、中、后多次查对，输血前后及两袋血之间应进行冲管。急性失血后单纯输注浓缩红细胞＞5U即会出现凝血功能障碍，超过10U就应高度警惕凝血功能障碍。尿量是监测水、电解质平衡的重要依据，也是观察肾功能最直接的指标。患者应大量补液，保证肾功能良好，尿量较多时，应及时将尿袋内尿液倾倒，防止膀胱高度膨胀甚至破裂。输入液体量进行抢救时应准确统计输入的晶体、胶体、红细胞悬液及成分血等所有输入的液体的总量，紧急情况下血液制品不需加温。纤维蛋白和纤维蛋白复合物应按说明用盐水溶解后快速输入。如失血量大备用血不足可用胶体和晶体维持血压。管路维护在转送患者途中，要对患者的病情进行严密的观察，确保静脉通路，导尿管、胃管、**品注射泵、气管插管等各种管道的通畅并妥善固定。根据患者病情，明确处理重点。麻醉管路一般由麻醉师管理，包括患者携带心电监护连接导线，**品注射泵，气管插管等。输液管路患者建立两路或两路以上静脉通路，以保证大量补液、输血及进行各种治疗，为防止发生意外各种药物应分开输注，防止发生输液反应。遵医嘱严格按顺序补液，加强巡视，保证输液通畅。套管针固定妥当，各交接环节应重点交接。做好相关材料的登记与处理由于此种病例十分少见，介入手术开展较少，大部分医院没有全部介入手术所需耗材，高值耗材所属科室应准确归类，条形码分类保存完好，以备后期上账使用。