摘要 病案介绍 诊治过程
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额颞部动静脉畸形经导管动脉栓塞术后肺栓塞一例

l****g其他医务者

更新时间:2016-12-24 14:44

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病例摘要

【基本信息】男,30岁

【病案介绍】

主诉

于8月21日在全麻插管下行左颞部扩创、左股前外侧游离皮瓣移植术。手术分2组同时进行,吻合皮瓣血管前半小时,患者生命体征平稳,遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐葡萄糖注射液(即右旋糖酐40葡萄糖注射液,规格500ml,成分30g右旋糖酐40与25g葡萄糖,四川科伦药业股份有限公司,产品批号T13092420),20滴/min。输入约5ml时,患者出现血压下降,由110/65mmHg(1mmHg=0.133322kPa)骤降至74/40mmHg,脉搏112次/min,双肺听诊可闻及湿啰音和水泡音,心律增快为112次/min,嘴唇发绀,指甲青紫,立即停用低分子右旋糖酐,更换输液器,静脉推注多巴胺2g。患者心律、脉搏及血压持续下降,2min后患者发生室颤和心脏停搏,脉搏消失。予以静脉应用肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物,同时行心肺复苏、电除颤等抢救治疗,8min后患者心脏复跳,此时血压为125/58mmHg,心律32次/min。急查血气分析提示:低氧血症,通气不足,呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒合并低钾性碱中毒。予以补钾、静脉滴注甘露醇和5%碳酸氢钠液体,静脉推注速尿20mg、氢化**20mg,冰帽降温等对症处理后,心电监护示血压恢复至130/60mmHg,心律102次/min。经抢救后患者生命体征逐渐恢复平稳,在充分的后继处理下,重新消毒铺巾。10倍显微镜下吻合皮瓣血管后,见皮瓣血运较差,局部应用**和低分子肝素,温盐水纱布热敷皮瓣等对症处理后,皮瓣血运逐渐恢复。在持续冰帽,呼吸机支持下送人ICU继续治疗。因皮瓣缺血坏死,于9月4日在全麻下行左颞部扩创、右股前外侧游离皮瓣移植术,皮瓣完全成活,患者痊愈后出院。

【诊治过程】

诊治经过

拟先行DSA及经导管动脉硬化栓塞术,再行外科手术。DSA示:瘤体主要血供来自双侧颞浅动脉,以左侧为著(图1)。以聚乙烯醇300um+平阳霉素10mg栓塞右侧颞浅动脉,以PVA(500+700+1000)um+平阳霉素10mg+明胶海绵颗粒栓塞左侧颞浅动脉。在栓塞左侧颞浅动脉过程中,患者心律从90次/rain升高至118次/min。栓塞术后当日,患者体温轻度升高,最高37.5℃,心律100~115次/min,未诉胸痛及呼吸困难。术后第2日,患者痰中带血;第3日,患者出现左下腹痛,体温最高达38.7℃,急诊B超检查肝、胆、胰、脾未见异常,立位腹平片未见异常。术后第4日,患者腹痛加重并转至中上腹,深吸气加重,不能平卧,体温最高达38.9℃;患者腹平坦,中上腹肌稍紧,可及中上腹压痛,未及反跳痛,肝浊音界存在,肠呜音无异常。诊断性腹穿(-);急查床旁腹平片提示双侧肋膈角变钝,余未见异常;增强CT扫描示:肺窗可见双下肺近肋膈角处炎性病变,纵隔窗在炎性渗出部位中可见散在高密度影(图2)。术后第5日凌晨,患者体温降至正常,但腹痛加重,且随吸气及变换**加剧。患者取端坐浅快呼吸,呼吸频率最快时>50次/min,不吸氧时指端血氧饱和度92%一95%。三尖瓣区可闻及(3—4)/6收缩期杂音。介入科会诊,对栓塞术录像进行回顾分析后认为:左侧颞浅动脉与深静脉之间存在动静脉瘘,栓塞剂部分经动静脉瘘直接快速进入静脉,回流至肺并导致肺小动脉栓塞。结合患者三尖瓣区收缩期杂音(提示肺动脉阻力较大)及增强CT扫描结果等,遂确诊为肺栓塞。此后予氧疗、抗凝、抗感染及对症支持治疗。患者症状逐渐减轻并于1周后出院。5个月后,患者再次入院手术切除右额颞部肿物,手术过程顺利,切口愈合良好(图3)。

病例来源:爱爱医

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