主诉

于8月21日在全麻插管下行左颞部扩创、左股前外侧游离皮瓣移植术。手术分2组同时进行，吻合皮瓣血管前半小时，患者生命体征平稳，遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐葡萄糖注射液（即右旋糖酐40葡萄糖注射液，规格500ml，成分30g右旋糖酐40与25g葡萄糖，四川科伦药业股份有限公司，产品批号T13092420)，20滴/min。输入约5ml时，患者出现血压下降，由110/65mmHg(1mmHg=0.133322kPa)骤降至74/40mmHg，脉搏112次/min，双肺听诊可闻及湿啰音和水泡音，心律增快为112次/min，嘴唇发绀，指甲青紫，立即停用低分子右旋糖酐，更换输液器，静脉推注多巴胺2g。患者心律、脉搏及血压持续下降，2min后患者发生室颤和心脏停搏，脉搏消失。予以静脉应用肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物，同时行心肺复苏、电除颤等抢救治疗，8min后患者心脏复跳，此时血压为125/58mmHg，心律32次/min。急查血气分析提示：低氧血症，通气不足，呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒合并低钾性碱中毒。予以补钾、静脉滴注甘露醇和5%碳酸氢钠液体，静脉推注速尿20mg、氢化**20mg，冰帽降温等对症处理后，心电监护示血压恢复至130/60mmHg，心律102次/min。经抢救后患者生命体征逐渐恢复平稳，在充分的后继处理下，重新消毒铺巾。10倍显微镜下吻合皮瓣血管后，见皮瓣血运较差，局部应用**和低分子肝素，温盐水纱布热敷皮瓣等对症处理后，皮瓣血运逐渐恢复。在持续冰帽，呼吸机支持下送人ICU继续治疗。因皮瓣缺血坏死，于9月4日在全麻下行左颞部扩创、右股前外侧游离皮瓣移植术，皮瓣完全成活，患者痊愈后出院。

诊治经过

拟先行DSA及经导管动脉硬化栓塞术，再行外科手术。DSA示：瘤体主要血供来自双侧颞浅动脉，以左侧为著(图1)。以聚乙烯醇300um+平阳霉素10mg栓塞右侧颞浅动脉，以PVA(500+700+1000)um+平阳霉素10mg+明胶海绵颗粒栓塞左侧颞浅动脉。在栓塞左侧颞浅动脉过程中，患者心律从90次/rain升高至118次/min。栓塞术后当日，患者体温轻度升高，最高37．5℃，心律100～115次/min，未诉胸痛及呼吸困难。术后第2日，患者痰中带血；第3日，患者出现左下腹痛，体温最高达38．7℃，急诊B超检查肝、胆、胰、脾未见异常，立位腹平片未见异常。术后第4日，患者腹痛加重并转至中上腹，深吸气加重，不能平卧，体温最高达38．9℃；患者腹平坦，中上腹肌稍紧，可及中上腹压痛，未及反跳痛，肝浊音界存在，肠呜音无异常。诊断性腹穿(-)；急查床旁腹平片提示双侧肋膈角变钝，余未见异常；增强CT扫描示：肺窗可见双下肺近肋膈角处炎性病变，纵隔窗在炎性渗出部位中可见散在高密度影(图2)。术后第5日凌晨，患者体温降至正常，但腹痛加重，且随吸气及变换**加剧。患者取端坐浅快呼吸，呼吸频率最快时>50次/min，不吸氧时指端血氧饱和度92%一95%。三尖瓣区可闻及(3—4)/6收缩期杂音。介入科会诊，对栓塞术录像进行回顾分析后认为：左侧颞浅动脉与深静脉之间存在动静脉瘘，栓塞剂部分经动静脉瘘直接快速进入静脉，回流至肺并导致肺小动脉栓塞。结合患者三尖瓣区收缩期杂音(提示肺动脉阻力较大)及增强CT扫描结果等，遂确诊为肺栓塞。此后予氧疗、抗凝、抗感染及对症支持治疗。患者症状逐渐减轻并于1周后出院。5个月后，患者再次入院手术切除右额颞部肿物，手术过程顺利，切口愈合良好(图3)。