主诉

男性患者，4l岁，
于2012年10月23日不慎被重物砸伤右小腿，致右小腿、右踝疼痛、出血，伤后2h被送入院。

查体

右小腿中下段外侧见3CM伤口，胫骨骨折端外露。右踝前外侧见12CM伤口，内外踝骨折端外露，外踝及距骨缺失，胭长伸肌、趾长伸肌自近端肌腹处抽出，上诉伤口污染严重，各趾主动背伸障碍，足背动脉未触及，胫后动脉搏动可触及，足趾血供好(图la)。脱出游离的距骨伤后5h由家属在事故现场发现，距骨完整，无明显骨折及缺损，外踝经距腓韧带与距骨相连(图1b)。右胫腓骨、右踝正侧位x线片示右胫腓骨粉碎性骨折，右内外踝骨折，右距骨、外踝缺失(图1c)。

诊治经过

因入院后家属找到缺失的距骨，且患者要求再植，改变了入院初期制定的一期抗生素骨水泥填充踝穴控制感染，二期胫跟融合的手术方案。经积极术前准备后急诊在硬膜外麻醉下手术，生理盐水冲洗伤口，清创去除失活组织，内踝复位后克氏针张力带固定，距骨反复应用生理盐水冲洗并用碘伏浸泡30min后植入踝穴，克氏针将外踝固定于距骨，再用克氏针于足底经跟骨穿距下关节、胫距关节固定，胫骨复位后用跨踝关节外固定支架固定，维持踝关介于功能位，踝关节前外侧伤口开放并用负压封闭引流覆盖。5d后去除负压封闭引流，再次清创并缝合前外侧伤口。缝合后前外侧伤口持续渗出，于伤后3周再次清创，清创后伤口大部分愈合，仅遗留踝前方正中直径约1CM窦道(图1d)，与踝关节相通，持续有淡黄色渗液，细菌培养阳性，经应用敏感抗生素感染仍不能彻底控制，且伤后3个月x线片示距骨密度增高(图1e)，考虑距骨坏死并骨髓炎，故行距骨切除胫跟关节融合术。融合术中见距骨坏死、感染，去除距骨后行胫跟关节融合，应用环形外固定支架加压固定胫跟融合面及原胫骨骨折处，于胫骨近端截骨并骨延长恢复肢体长度(图1f)。骨延长5周后，右下肢长度恢复，开始部分负重行走，以促进骨折愈合、踝关节融合、新生骨矿化(图lg)。伤后11个月踝关节成功融合，去除足部固定组件(图lh、1i)，伤后16个月原胫骨骨折处愈合、新生骨矿化良好，去除剩余外固定支架(图1j)。伤后2年随访，双下肢等长，踝关节伤口无感染迹象，患者为卡车司机，可胜任原工作，对功能结果满意(图lk)。