主诉

患儿，女，70 h
因“发现大腿皮肤瘀斑1天余”入院。

现病史

患儿系第4胎第4产，孕35+6周，自然分娩，羊水Ⅲ度混浊，量中，脐带、胎盘正常，出生体重2300 g。否认产伤、窒息史。生后38 h换尿布时发现右大腿约5 cm×7 cm 瘀斑，生后42 h 发现左大腿约3 cm×2 cm瘀斑，病程中无发热、气促，无呕吐、腹泻及血便，无尖叫，抽搐等。家族史：父母均35岁，农民，体健，否认家族中血栓及紫癜病史。患儿有1胞兄，8岁，体健；1胞姐，生后第2天双大腿有类似病史，生后10天死亡，死亡原因不详；另1胞姐生后数小时死亡，死亡原因不详。

查体

T：37.℃，P：135次/分，R： 40次/分，BP： 70/45mmHg
，体重2150 g，头围30.5 cm。早产儿外貌，反应可，哭声有力，颜面、躯干皮肤轻度黄染，双侧大腿外侧各见一瘀斑，右侧约5 cm×7 cm，左侧约3 cm×2 cm，均质硬，与周围组织境界清楚，触摸时患儿哭闹，双足背动脉可触及搏动。前囟大小约2 cm×2 cm，平软。心肺腹查体未见异常，四肢肌张力正常，原始反射存在。

诊治经过

　　血常规：白细胞20.6×109/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白170 g/L，血小板95×109/L，中性粒细胞比例0.72，C反应蛋白＜10 mg/L。尿便常规正常。肝功能：总胆红素223.6 μmol/L，直接胆红素10.0 μmol/L，间接胆红素213.6 μmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常。血气、电解质、肾功能、空腹血糖正常。凝血功能：活化部分凝血酶时间60 s(参考范围23～ 37 s) ，凝血酶原时间21 s(参考范围9～15 s) ，血浆凝血酶时间15 s(参考范围9～15 s) ，纤维蛋白原0. 59 g/L(参考范围2～5 g/L) ，国际标准化比值1.78( 参考范围0.8～1.4) 。D-二聚体11647 ng/ml(参考范围0 ～450 ng/ml) 。血培养无细菌生长。 　　入院当天予冷沉淀1 U(主要含有凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白) 输注1次，重组人表皮生长因子喷患处，制动双下肢，补充维生素K1，低分子右旋糖酐改善微偱环，抗生素预防感染等治疗。入院第2天双大腿瘀斑中心处出现3个大疱，取水疱液细菌+ 真菌培养未见细菌和真菌生长。双下肢动静脉B超未见异常。至入院第5天双大腿瘀斑渐缩小，水疱消退，无新皮损出现。 　　入院第6天复查凝血功能D-二聚体25600 ng/ml，余基本正常。头颅B超：左侧额叶至颞叶强回声区、右侧顶叶至枕叶强回声区(脑实质出血) ，双侧大脑中动脉血流未见异常。入院第6天右肘关节出现一约1.5 cm×4.5 cm 瘀斑;；入院第8天左鼻唇沟处出现一约1.0 cm×1.5 cm 瘀斑，左侧牙龈、牙槽变黑，右踝上2 cm以下皮肤均呈黑色，袜套状，皮温凉。 　　头颅CT：双侧额叶及右侧顶、枕叶脑实质内见片状、团块状密度增高影，密度不均，边缘模糊，右侧脑质后角受压变窄，约2.9 cm×3.9 cm，累及8个层面。余大脑实质密度减低，灰白质分界欠清，脑实受压变窄；小脑、脑干实质未见异常密度影，中线结构向左侧移位。颅骨骨质结构完整。入院第8天输血前送检蛋白C、蛋白S活性测定，输注新鲜冰冻血浆50 ml。入院第9 天出现消化道出血和抽搐，家长放弃治疗，出院后次日死亡。 　　抽血送武汉康圣达医学检验所行蛋白C活性测定为8.0% (参考范围60%～140%) ，蛋白S活性测定为102.4%(参考范围76%～135%) 。2周后患儿父母、胞兄回院抽血检测蛋白C活性、蛋白S活性(血标本均为武汉康圣达医学检验所检测) ，结果：父亲蛋白C活性60%，蛋白S活性113%；母亲蛋白C活性51%，蛋白S活性90%；兄蛋白C活性48%，蛋白S活性109%。患儿蛋白C活性明显偏低，其父母及8岁胞兄蛋白C活性均有不同程度降低，其1胞姐生后第2天有类似病史，故临床诊断：新生儿遗传性蛋白C缺乏症。

【讨论】 　　暴发性紫癜又名坏疽性紫癜、坏死性紫癜、出血性紫癜。其临床特征为：突然迅速进展的对称性皮肤紫癜，累及全身皮肤，以下肢密集，皮疹可在几小时内由瘀点迅速增大融合为直径数厘米的瘀斑，基底肿胀坚硬与周围组织分界清楚，颜色由鲜红渐变为暗紫色，坏死后成为黑色焦痂，浆液坏死区发生水疱或血疱，可融合为大疱，受累肢体可出现明显肿胀疼痛。遗传性蛋白C缺乏症所致的凝血障碍性暴发性紫癜在新生儿期罕见。 　　该病为常染色体显性遗传，分为杂合型和纯合型。杂合型多见于30～40岁成年人，临床主要表现为复发性静脉血栓和肺栓塞。纯合型临床表现与杂合型相似，发生率1/75万～1/50万，在新生儿期发病罕见，出生后可即有内脏静脉血栓广泛形成，发生暴发性紫癜，皮肤及指趾坏死，多因严重脑损伤、多器官功能衰竭而死亡。 　　遗传性蛋白C 缺乏症所致的新生儿暴发性紫癜目前尚无有效根治手段，可予如下治疗：(1) 输注有效血液成分纠正凝血功能障碍及补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆10～20 ml/( kg·次) ，q 12 h。(2) 抗凝：持续滴注肝素100～200 U/(kg·d)或低分子肝素75 U/(kg·d) 。(3) 外源性蛋白C替代治疗，如人C蛋白浓缩物(商品名Ceprotin，美国食品药品管理局批准，美国百特公司生产) ，临床研究证实该药对严重先天性蛋白C缺乏症有良好的治疗效果，比新鲜冰冻血浆或其他抗凝血药物有效。该药用于急性发作或短期预防，起始剂量100～120 U/kg，此后60～80 U/kg，q 6 h。维持剂量45～60 U/kg，q 12 h。长期预防剂量45～60 U/kg，q 12 h。急性发作控制之后，维持血蛋白C的活性谷值大于25%。(4) 对症支持治疗，如皮肤瘀黑处保持赶紧，外用莫匹罗星软膏或纳米凝胶等。 　　遗传性蛋白C缺乏症所致的新生儿暴发性紫癜临床罕见，医务人员应提高对本病的认知，避免误诊、漏诊发生。