【病案介绍】
主诉
女性，65岁
因“发热伴恶心、呕吐、右上腹痛4d”入院。
现病史
4d前着凉后出现咽痛、发热，热时寒颤，体温最高达39℃，伴有右上腹、胸背部及四肢关节疼痛，恶心、呕吐多次，进食水时明显，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体。无明显咳嗽、咳痰，无喘息、气短，无腹泻。于当地医院给予“抗感染及退热药”等治疗，症状无改善，为进一步诊治转入本院。患病以来精神、饮食、睡眠差，近4d未排便，有排气，排尿正常。
既往史
30年前曾患“胆囊炎”，自诉已治愈。4年前曾发现血糖升高，空腹8mmol/L左右，未系统诊治。半月前无明显诱因于背部、腹部及大腿皮肤出现红色皮疹，无瘙痒，未诊治。
查体
T：39.1℃，P：96次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg
神清，精神萎靡，全身皮肤无黄染及出血点，腹部、背部及大腿皮肤可见散在分布红色皮疹。浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。口唇无紫绀，咽红，右侧扁桃体III0肿大，无脓苔，左侧扁桃体无明显肿大。听诊双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律96次/min，律齐。腹软，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
神清，精神萎靡，全身皮肤无黄染及出血点，腹部、背部及大腿皮肤可见散在分布红色皮疹。浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。口唇无紫绀，咽红，右侧扁桃体III0肿大，无脓苔，左侧扁桃体无明显肿大。听诊双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律96次/min，律齐。腹软，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
【诊治过程】
诊治经过
神清，精神萎靡，全身皮肤无黄染及出血点，腹部、背部及大腿皮肤可见散在分布红色皮疹。浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。口唇无紫绀，咽红，右侧扁桃体III0肿大，无脓苔，左侧扁桃体无明显肿大。听诊双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律96次/min，律齐。腹软，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
诊断结果
神清，精神萎靡，全身皮肤无黄染及出血点，腹部、背部及大腿皮肤可见散在分布红色皮疹。浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。口唇无紫绀，咽红，右侧扁桃体III0肿大，无脓苔，左侧扁桃体无明显肿大。听诊双肺呼吸音略粗，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心律96次/min，律齐。腹软，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢分享，学习了，病例分析很精彩
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谢谢分享，学习了，病例分析很精彩！
学习了，很好的病例。这在我们基层是无法确诊的。
病理分析很好，长见识了！
学习了，让我受益匪浅阿
学习了，太谢谢你了。
谢谢，越看越觉得自己什么都不懂，得认真学习啊
学习了，可以看到规范的病历是怎么写的
内容翔实，逻辑清晰，说理透彻——好病例！
目测楼主是三甲医院的主治这个病例很详细的描述了分析思路和用药情况很值得大家学习
很好的病例，难得。谢谢分享。受益匪浅。