主诉

男，41岁
因无尿3天入院。

现病史

2014年2月26日因痔疮手术，于当地医院使用头孢曲松钠静滴抗感染治疗（具体用量不详）。3天前突发无尿，伴双侧腰痛、恶心呕吐，于当地医院给予解痉止痛无缓解，于3月6日转我我院治疗。

查体

门诊急查尿路平片未见阳性结石。

辅助检查

泌尿系CT提示双侧肾脏轻度积水、右侧肾脏小结石，肾功能检查提示血肌酐700μmol/L，尿素氮18.10mmol/L，尿酸480mmol/L，电解质未见明显异常。

诊治经过

入院后急诊行输尿管镜检查加双侧输尿管内留置双J管术。术中见膀胱内尿液混浊伴白色絮状物，双侧输尿管口可见白色结晶，双侧输尿管全程充满白色碎屑样结晶。双侧输尿管内留置F6双J管。术后予以碳酸氢钠碱化尿液、补液等对症治疗，术后至次日尿量为3400ml，复查肾功能：血肌酐331μmol/L，尿素氮16.14mmol/L，尿酸421mmol/L，电解质未见异常。第2天24小时尿量为4000ml，肾功能血肌酐89μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸292mmol/L，电解质未见异常。第3天24小时尿量为2000ml，并痊愈出院。术后1个月拔除双J管，复查泌尿系B超未见结石及积水。

诊断结果

拟诊为急性肾功能衰竭收住入院。

【讨论】 急性肾功能衰竭是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性、肾后性急性肾功能衰竭。平常医疗工作中药物引起的肾功能衰竭多为肾性肾功能衰竭，主要是因为药物直接损伤肾小管、肾血流下降、免疫反应、肾小球－血管病变相关。而使用头孢曲松钠形成微小结石致上尿路梗阻导致急性肾后性肾功能衰竭的病例报道目前非常少见，且未能引起临床上的高度重视。头孢曲松钠在体内不被代谢，60%由泌尿系统排泄，40%由胆道及消化道排出。理论上，头孢曲松钠的药物溶解度较高，不易形成尿路结石。当血容量减少、尿流速度降低及大剂量用药时，短时间内药物浓度达到高峰，头孢曲松离子与尿液中钙离子形成头孢曲松钙，因头孢曲松钙难溶于水，继而在输尿管尿液中析出结晶后形成伪结石，导致急性尿路梗阻，进而出现急性肾功能衰竭。南京鼓楼医院孙西钊教授通过对头孢曲松结石红外线光谱分析、元素分析及电镜扫描，发现头孢曲松钙为头孢曲松结石的主要成分，结石为长柱状晶体，呈沙粒状，松软、质脆；同时动物实验及体外实验表明，头孢曲松结石的形成与尿液中钙离子浓度及头孢曲松浓度呈正相关，与尿液中枸橼酸浓度呈负相关。临床诊断需注意：①临床症状主要表现为肾绞痛症状，如双侧腰腹部疼痛不适（可为钝痛或者绞痛）、恶心呕吐、镜下血尿等，进而出现少尿或无尿。发病前有使用头孢曲松钠病史，症状最早出现在用药后1～2天，大多在7天内发生。②辅助检查：泌尿系B超检查可发现双侧肾积水、泥沙样强回声点；尿路平片结石多不显影，为阴性结石；泌尿系CT检查可发现输尿管结石、肾盂积水。③特殊检查：影像学诊断输尿管内药物结晶沉积导致的上尿路梗阻较为困难，当怀疑输尿管内药物结晶导致的上尿路梗阻，可考虑通过输尿管镜检查确诊。输尿管镜检查可发现双侧输尿管膀胱开口处白色结晶，双侧输尿管内可见大量碎屑样白色结晶，松软、质脆。确诊头孢曲松结石的最可靠方法是红外线光谱分析，但是多数医院很少能开展此项检查。诊断还是需结合患者病史，当患者近期使用头孢曲松钠后出现肾绞痛症状，同时合并突发性少尿或无尿，首先应考虑到头孢曲松结石致急性肾后性肾功能衰竭的可能。防止需注意以下几点：①严格掌握头孢曲松钠的用药指征，做到合理、规范用药。特别当大剂量用药时，需注意控制给药速度及用药间隔。②在使用头孢曲松钠期间，应补足体内水分，大量饮水，以防止尿液浓缩析出结晶。③用药期间应低钙饮食、停止补钙，减少尿钙浓度。④用药过程中要加强监测，一定发现结石结石形成或者出现明显症状，应及时停药，并采取相应对症措施（加大补液量、碱化尿液等处理）。