摘要 病案介绍 诊治过程
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大面积烧伤并发中毒性肠麻痹导致急性肾功能衰竭一例

j***d其他医务者

更新时间:2016-12-21 15:20

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病例摘要

【基本信息】男,36岁

【病案介绍】

主诉

某男,36岁
因“火焰烧伤周身6h”为主诉于2014年7月1日就诊。

现病史

患者于当日在工作中进行检修生产设备时,不慎在相对密闭的罐体中被火焰烧伤头面颈部、胸腹、背部、四肢、臀部。伤后疼痛、口渴明显,伴有烟雾呛咳,立即就诊于当地医院,给予补液约6000ml液体,并行气管切开,创面简单包扎处理,然后于伤后6h转入我科。

查体

入院时患者神智清楚,精神差,伴有轻度烦躁不适,口渴明显,体温36℃,心律波动于140~150次/min,血压90/50mmHg,呼吸波动于25~30次/min。双侧瞳孔等大正圆,直径约3mm,对光反射正常,浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音粗,心律齐。皮肤科检查:面颈部、双手、右大小腿部分见焦痂样创面,双手手指中远节干性坏死。

辅助检查

胸片提示:肺部感染;血常规示:白细胞计数13.7×109/L,中性粒细胞百分比83.2%;肝功能示:ALT:71U/L,AST:66U/L,LDH:631IU/L;CRP:878mg/L;肾功能:BUN:7.11mmol/L,CR:142umol/L;K:4.6mmol/L;Na:111.6mmol/L;血气分析:PO2:91mmHg,PCO2:21mmHg。

【诊治过程】

初步诊断

①火焰烧伤85%(15%深Ⅱ°、70%Ⅲ°)头面颈、躯干、四肢、臀部;②低血容量性休克(重度);③吸入性损伤(中度)。

诊治经过

入院后立即给予特级护理。并给予容量复苏以抗休克,亚胺培南西司他丁钠静点以抗感染,血必净静点以抗炎症反应,奥美拉唑静点以预防应激性溃疡。同时给予呼吸机辅助呼吸以等措施以保护内脏重要器官功能,并予双上肢焦痂切开减张、创面清创换药(纳米银抗菌敷料)等治疗。通过早期积极抗休克治疗,患者于入院第2d,神智转清,烦躁及口渴明显缓解,尿量可维持于50~100ml/h,血压可维持于100~115/55~70mmHg,心律可维持于100~120次/min,呼吸平稳。于患者入院第3d,患者尿量仍可维持于50~100ml/h,血压可维持于100~115/55~70mmHg,心律可维持于100~120次/min。遂行四肢清创、切削痂+自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术治疗,头面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆盖术(威海华特生物科技公司)。术后加用盐酸万古霉素静点以联合抗感染治疗,并给予米卡芬净以预防真菌感染,人血白蛋白及血浆静点以维持血浆渗透压,并留置胃管以早期给予胃肠营养支持治疗。并于术后每日进行细菌培养及药敏试验、血常规、肝肾功能、电解质检查。并需每日进行换药治疗。患者术后第1d,生命征平稳,无腹胀不适等不良反应发生。入院第7d,患者出现痰多症状,且于面颈部、四肢、躯干创面大部分仍处于干燥状态下,双侧胸锁区正常皮肤处出现创周炎症表现,皮肤发红,体温逐渐上升至39℃,尿量维持于50~100ml/h,血压维持于100~110/55~73mmHg,心律维持于100~120次/min。血常规提示:白细胞计数15.2×109/L,中性粒细胞百分比86.1%;胸片提示:肺部感染;痰培养、创面坏死组织及分泌物培养出孔氏葡萄球菌4株、产碱假单胞菌2株、头状葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亚菌1株。立即予吸痰治疗及对症退热治疗。入院第8d,患者持续高热,伴有烦躁,呼吸22~25次/min,尿量50~100ml/h,血压100~110/55~70mmHg,心律108~130次/min,继续当前治疗。入院第9d,创周炎症改善不明显,患者仍高热,烦躁,呼吸22~26次/min,尿量50~80ml/h,血压95~105/50~65mmHg,心律115~132次/min。患者双肺湿啰音明显增加,并出现腹胀,且肠鸣音减弱,予胃肠减压治疗。入院第10~11d,患者临床症状未见明显好转,出现浅昏迷,仍持续高热,呼吸急促。呼吸23~26次/min,尿量50~85ml/h,血压92~102/50~66mmHg,心律116~135次/min。腹胀加重,腹部膨隆,肠鸣音消失。腹部平片示:满腹气腹征,诊断烧伤脓毒症。考虑烧伤脓毒症引起严重肠麻痹,予大黄+芒硝水溶液灌肠及胃管内注入(1次/2~3h),另胃管注入多潘立酮片(粉末)、双岐四联活菌片(粉末)、肛管排气等治疗,同时予丙泊酚镇痛、镇静,降低呼吸频率。入院第12d,患者中度昏迷,烦躁,高热,呼吸23~28次/min,尿量20~30ml/h,血压70~90/40~55mmHg,心律120~135次/min,腹胀继续加重。血常规提示:白细胞计数18.0×109/L,中性粒细胞91.0%。诊断:感染性休克。继续给予补液、抗感染、多巴胺静点以升压治疗。入院第13d,患者深昏迷,尿量减少至<15ml/h,血压收缩压30~50mmHg,低于测不出,心律40~60次/min,肾功能及尿量观察结果(见表1)。血常规提示:白细胞计数18.2×109/L,中性粒细胞百分比91.2%;血气分析:PO2:51mmHg,PCO2:71mmHg。诊断:急性肾功能衰竭;Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血压及心律持续下降,抢救无效死亡。

病例来源:爱爱医

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