主诉

某男，36岁
因“火焰烧伤周身6h”为主诉于2014年7月1日就诊。

现病史

患者于当日在工作中进行检修生产设备时，不慎在相对密闭的罐体中被火焰烧伤头面颈部、胸腹、背部、四肢、臀部。伤后疼痛、口渴明显，伴有烟雾呛咳，立即就诊于当地医院，给予补液约6000ml液体，并行气管切开，创面简单包扎处理，然后于伤后6h转入我科。

查体

入院时患者神智清楚，精神差，伴有轻度烦躁不适，口渴明显，体温36℃，心律波动于140～150次/min，血压90/50mmHg，呼吸波动于25～30次/min。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射正常，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐。皮肤科检查：面颈部、双手、右大小腿部分见焦痂样创面，双手手指中远节干性坏死。

辅助检查

胸片提示：肺部感染；血常规示：白细胞计数13.7×109/L，中性粒细胞百分比83.2%；肝功能示：ALT：71U/L，AST：66U/L，LDH：631IU/L；CRP：878mg/L；肾功能：BUN：7.11mmol/L，CR：142umol/L；K：4.6mmol/L；Na：111.6mmol/L；血气分析：PO2：91mmHg，PCO2：21mmHg。

初步诊断

①火焰烧伤85%（15%深Ⅱ°、70%Ⅲ°）头面颈、躯干、四肢、臀部；②低血容量性休克（重度）；③吸入性损伤（中度）。

诊治经过

入院后立即给予特级护理。并给予容量复苏以抗休克，亚胺培南西司他丁钠静点以抗感染，血必净静点以抗炎症反应，奥美拉唑静点以预防应激性溃疡。同时给予呼吸机辅助呼吸以等措施以保护内脏重要器官功能，并予双上肢焦痂切开减张、创面清创换药（纳米银抗菌敷料）等治疗。通过早期积极抗休克治疗，患者于入院第2d，神智转清，烦躁及口渴明显缓解，尿量可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min，呼吸平稳。于患者入院第3d，患者尿量仍可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心律可维持于100～120次/min。遂行四肢清创、切削痂+自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术治疗，头面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆盖术（威海华特生物科技公司）。术后加用盐酸万古霉素静点以联合抗感染治疗，并给予米卡芬净以预防真菌感染，人血白蛋白及血浆静点以维持血浆渗透压，并留置胃管以早期给予胃肠营养支持治疗。并于术后每日进行细菌培养及药敏试验、血常规、肝肾功能、电解质检查。并需每日进行换药治疗。患者术后第1d，生命征平稳，无腹胀不适等不良反应发生。入院第7d，患者出现痰多症状，且于面颈部、四肢、躯干创面大部分仍处于干燥状态下，双侧胸锁区正常皮肤处出现创周炎症表现，皮肤发红，体温逐渐上升至39℃，尿量维持于50～100ml/h，血压维持于100～110/55～73mmHg，心律维持于100～120次/min。血常规提示：白细胞计数15.2×109/L，中性粒细胞百分比86.1%；胸片提示：肺部感染；痰培养、创面坏死组织及分泌物培养出孔氏葡萄球菌4株、产碱假单胞菌2株、头状葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亚菌1株。立即予吸痰治疗及对症退热治疗。入院第8d，患者持续高热，伴有烦躁，呼吸22～25次/min，尿量50～100ml/h，血压100～110/55～70mmHg，心律108～130次/min，继续当前治疗。入院第9d，创周炎症改善不明显，患者仍高热，烦躁，呼吸22～26次/min，尿量50～80ml/h，血压95～105/50～65mmHg，心律115～132次/min。患者双肺湿啰音明显增加，并出现腹胀，且肠鸣音减弱，予胃肠减压治疗。入院第10～11d，患者临床症状未见明显好转，出现浅昏迷，仍持续高热，呼吸急促。呼吸23～26次/min，尿量50～85ml/h，血压92～102/50～66mmHg，心律116～135次/min。腹胀加重，腹部膨隆，肠鸣音消失。腹部平片示：满腹气腹征，诊断烧伤脓毒症。考虑烧伤脓毒症引起严重肠麻痹，予大黄+芒硝水溶液灌肠及胃管内注入（1次/2～3h），另胃管注入多潘立酮片（粉末）、双岐四联活菌片（粉末）、肛管排气等治疗，同时予丙泊酚镇痛、镇静，降低呼吸频率。入院第12d，患者中度昏迷，烦躁，高热，呼吸23～28次/min，尿量20～30ml/h，血压70～90/40～55mmHg，心律120～135次/min，腹胀继续加重。血常规提示：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞91.0%。诊断：感染性休克。继续给予补液、抗感染、多巴胺静点以升压治疗。入院第13d，患者深昏迷，尿量减少至＜15ml/h，血压收缩压30～50mmHg，低于测不出，心律40～60次/min，肾功能及尿量观察结果（见表1）。血常规提示：白细胞计数18.2×109/L，中性粒细胞百分比91.2%；血气分析：PO2：51mmHg，PCO2：71mmHg。诊断：急性肾功能衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血压及心律持续下降，抢救无效死亡。