主诉

女，42岁
因“体检发现Scr升高1个月余”入院。

现病史

体检4d后出现左眼视力下降，视物模糊，畏光、流泪，眼红、痛，予抗炎治疗（具体药物不详）3d，眼部症状好转，但仍视物模糊。有口干、眼干，无关节痛、皮疹。

既往史

起病前2个月有腹痛病史，为持续性隐痛，入院前1个月余体检Scr199.78μmol/L。3个月来体质量下降8kg，夜尿1次/晚。

查体

BP119/74mmHg，贫血貌，颜面及双下肢无水肿。

辅助检查

血生化：Hb76g/L，白蛋白（Alb）46.8g/L，球蛋白（Glo）28.1g/L，Scr160.89μmol/L，三酰甘油（TG）1.59mmol/L，胆固醇（Chol）3.85mmol/L，Na＋142.3mmol/L，K＋3.19mmol/L，Cl-110.0mmol/L，TCO217.1mmol/L，空腹血糖4.81mmol/L。血清铁6mmol/L，总铁结合力68mmol/L。免疫指标：抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原（ENA）多肽抗体谱阴性，补体C3、C4正常。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。血免疫球蛋白无异常，抗链球菌溶血素O（ASO）＜25IU/ml，类风湿因子（RF）＜20IU/ml，外周血淋巴细胞亚群CD4159个/ml，CD8158个/ml。甲状腺功能、免疫固定电泳：未见明显异常。尿检查：尿蛋白量2.27g/24h，尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（4+），pH8，比重1.014。尿NAG酶41.11U/g·cr，尿视黄醇结合蛋白（RBP）52.1mg/L。溶菌酶（Lyso）47.3mg/L，尿渗量467mmol/L。尿酸化：pH5.0，HCO3-11mmol/L，可滴定酸（TA）7mmol/L，NH4+20mmol/L，N?乙酰半胱氨酸（NAC）16mmol/L，NH4+/TA2.86。尿嗜酸细胞计数：0，24h尿糖29.7mmol/L，一次性尿钠88mmol/L，尿肌酐398.3mg/L，尿尿酸1572μmol/L，滤过钠排泄分数（FeNa）2.96%，肾衰竭指数4.15。尿轻链κ211.78mg/L、λ88.79mg/L。双肾超声：左肾：108mm×50mm×54mm；右肾：104mm×44mm×52mm，皮质厚度5.0mm，皮质回声正常，皮髓界限清楚，**系统正常。眼科检查：视**边界清，黄斑区中心凹反光消失，视网膜血管动静脉比例1∶2，动脉硬化程度正常。泪膜破裂时间（BUT）未见异常，滤纸试验：R25mm，L25mm，右眼尘状角膜后沉积物（KP）（2+），左眼角膜后KP（3+），双眼房闪（±），晶状体前囊色素沉着。考虑为双眼葡萄膜炎（陈旧性）。肾活组织检查：光镜下见肾小管间质病变较肾小球病变重，灶性肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落，大量小管、间质弥漫单个核细胞浸润；见散在嗜酸性粒细胞，伴多灶性肾小管萎缩、纤维化（2＋）；2/20个球性废弃；余肾小球阶段系膜区轻度增宽。PASM、Masson染色阴性。小叶间动脉弹力层增厚、分层，小动脉阶段透明变性，平滑肌细胞空泡变性。冰冻切片荧光染色IgG、IgA、IgM、C3、C1q均阴性。血管壁C3间质血管阳性。管型IgA阳性。轻链阴性。见图1。

诊治经过

治疗上先予枸橼酸合剂纠酸补钾，**45mg/d，静脉给予铁剂改善贫血。肾活检提示明显急性间质炎性改变，甲泼尼龙冲击治疗（总量1.0g），后续给予**30mg/d治疗2周。复查血Scr88.75μmol/L、血K+4mmol/l，Hb97g/L，视物模糊、眼干、口干症状明显好转。

诊断结果

入院后考虑患者血糖正常，尿糖阳性，低血钾提示近端小管损伤，低比重尿提示远端小管损伤，加之葡萄膜炎，提示肾小管间质性肾炎⁃葡萄膜炎综合征诊断成立。结合患者有急性肾损伤，予肾活检明确诊断。

【家族史】 其母有“高血压，糖尿病”史。