主诉

男57岁
因“突发昏迷3d”急诊入院。

查体

体重65kg。

辅助检查

心脏彩超：主动脉瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全，升主动脉增宽；主动脉瓣口面积0.9cm2，收缩期跨瓣压差86mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张期跨瓣压差101mmHg，左室饱满，左房扩大；室间隔、左室壁增厚，左室射血分数54%。患者因心脏病变准备行“主动脉瓣置换+CABG+升主动脉探查术”，术前突发昏迷，发热（T42℃），故需急诊行开颅手术。化验检查：WBC26.19×109/L。

诊治经过

麻醉手术经过：患者进入手术室时，神志浅昏迷，已行气管插管，Bp170/85mmHg，HR89次/min，于呼吸机辅助通气下SpO21.00。麻醉诱导用药：依托咪酯0.3mg/kg、**1μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，顺利更换弹簧气管导管（因为手术需要俯卧位），**改为俯卧位后，发现气道压增高至32cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），立即进行气管内吸引，吸出大量的痰液及分泌物，气道压降至15~20cmH2O。麻醉诱导后，消毒铺巾期间血压发生下降（105/70mmHg），给予去氧肾上腺素，反应不是很敏感，故加用小剂量多巴胺调整血压；麻醉维持：七氟烷1%~2%吸入，**0.1μg/（kg·min）持续泵入。给予小剂量多巴胺泵入，血压维持在120~130/70~80mmHg，并给予艾司洛尔泵人控制心律在70~80次/min，术中密切监测右桡动脉Bp、ECG、PETCO2、CVP、体温、尿量及出血量，CVP控制在14~16cmH2O。手术共进行4.7h，过程顺利，尿量共1200ml，失血量约400ml，共输注悬浮RBC2u、晶体液1000ml，胶体液1000ml。气管切开后，连接呼吸机辅助呼吸，顺利返回病房。患者术后第3天撤除呼吸机，术后生命体征基本稳定，于术后第25天出院。

【手前诊断】 术前诊断：（1）小脑大面积梗死，脑积水。（2）重度退行性主动脉瓣狭窄合并轻中度关闭不全，心功能Ⅱ级。（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，无症状性心肌缺血。（4）高血压3级，极高危组。（5）发热待查。拟于静吸复合麻醉下急诊行“开颅去骨瓣减压+脑室外引流+气管切开术”。
【术前检查】 浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱。听诊主动脉瓣第一、二听诊区可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，向颈部传导。头颅CT：小脑大面积梗死，脑积水。冠状动脉CT：冠状动脉粥样硬化，左前降支狭窄10%，左回旋支狭窄85%，右冠状动脉狭窄60%～70%。心脏瓣膜病，主动脉瓣损害，升主动脉增宽。
【讨论】 随着外科技术的发展，主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术的适应证越来越广。然而，重度主动脉瓣狭窄患者特别是在行急症、创伤大和失血多的非心脏手术以及高龄伴有多系统疾病时，其围手术期心血管意外的发生率很高，麻醉风险较大。主动脉瓣狭窄系主动脉瓣器质性病变致瓣口狭窄，根据瓣口面积或跨瓣压差可判断狭窄程度：正常主动脉瓣口面积>3.0cm2，当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；50mmHg或峰压差>70mmHg为重度狭窄。当瓣口严重狭窄时，跨瓣压差降低，左心房压、肺动脉压、肺毛细血管嵌压及右心室压均可上升，心排血量减少。心排血量减少可引起心肌供氧不足，低血压和心律失常，脑供血不足可引起头昏、晕厥等脑缺氧的表现。左心室肥大，收缩力加强，可明显增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。主动脉瓣狭窄患者围手术期发生心脏意外危险主要与主动脉瓣严重狭窄、伴有冠状动脉疾病（目前大约50%的主动脉瓣狭窄患者伴有冠状动脉疾病）以及手术操作的难度包括血容量不足和低血压时的灌注不足有关。该类患者行非心脏手术时需进行严格的麻醉前评估及充分的术前准备，应遵循下述麻醉管理原则：（1）维持循环稳定，避免血压剧烈波动，可用血管收缩药将血压维持在安全水平，低血压时应用Ot肾上腺素激动剂处理，因为血管阻力降低时的低血压和冠状动脉灌注减少可能导致心肌缺血；除非血压严重下降，避免应用正性肌力药。（2）维持心脏的氧供需平衡，既要保证充足的氧供，又要避免氧耗增加。因此避免心律过快或过慢。因每搏量已下降，心动过缓可减少冠状动脉的氧供；心动过速可加重左心室负荷、增加心肌氧需要量，导致心力衰竭。（3）保持适当的容量负荷。（4）如窦房结退化或失去窦性心律则应于术前安置心脏起搏器。（5）对于主动脉瓣狭窄合并关闭不全患者的麻醉管理，首先应明确主动脉瓣功能障碍是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，并给予相应的处理。急性大面积脑梗死具有起病急、进展快、高病死率和致残率等特点，近年普遍认为急诊手术可以降低患者的病死率和致残率，改善预后。应该患者重度主动脉瓣狭窄合并中度关闭不全，故术前无法进行姑息性经皮球囊主动脉瓣成形术。该患者顺利渡过围手术期的原因及分析：（1）术前准备比较充分，虽然该患者为急诊行开颅手术，但是该患者之前由于准备进行心脏手术，已经进行充分的相关术前准备，经过药物治疗使其心功能得到了改善。（2）麻醉诱导及维持比较平稳，采用依托咪酯及**诱导，对循环影响小，术中麻醉维持深度适宜，镇痛完善，避免由于疼痛导致心律增快及心肌缺血；虽然该患者入室血压偏高（170/85mmHg），诱导依旧采用对循环影响小的药物依托咪酯及**，避免引起血压的剧烈波动，因为主动脉瓣狭窄患者对低血压（即使是短时间）的耐受性极差，容易发生严重并发症。（3）心血管活性药物的应用，去氧肾上腺素和小剂量多巴胺维持血压在较好的水平；并给予艾司洛尔控制心律；由于该患者在麻醉诱导后，消毒铺巾期间血压发生下降（105/70mmHg），给予去氧肾上腺素，反应不是很敏感，故加用小剂量多巴胺调整血压。（4）补液量控制，根据CVP的监测来控制输液量，适当给予输血，以保证充足的氧供。（5）术前向家属交代手术及麻醉风险性极高，由于该患者需要在俯卧位进行后颅窝手术，如果术中发生心血管意外，会增加抢救的难度搠，应详细向家属告知风险，避免后续的医疗**。（6）抢救准备：肾上腺素等药物的准备，除颤器处于备用状态。